肝肾综合征的诊治

肝肾综合征诊治的新概念北京协和医院消化内科诊断中应关注的问题一、确定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：许多全身性、累及多脏器的疾病同时有肝肾损害，如：败血症、休克、CTD等。2.肾前性氮质血症和ATN：严重肝病会引起HRS、肾前性氮质血症和ATN，三者常会同时存在，要加以鉴别。后两者若及时诊治，预后良好，而HRS死亡率很高。HRS、肾前性氮质血症和ATN的鉴别诊断→1%→ATNARF→排钠分数→1%→CVP/PCWV↓↓10mmHg5mmHg↓↓（扩容试验）HRS肾前性氮质血症二、血清Cr浓度和Ccr对GFR评估的局限性：由于严重肝病时，肾小管会分泌少量Cr，且肝病患者血清胆红素的升高会使血Cr的测定值下降（依赖测定胆红素的仪器会掩盖血Cr的升高），故在严重肝病患者，依靠血Cr浓度和Ccr评价GFR有一定局限性。实际GFR值较测定值低。*HRS多发生于有潜在肾功能不良的患者，早期测算GFR有助于预测HRS发生的可能性*有潜在肾功能不佳的肝病患者死亡率较高*HRS是在已有肾功能受损基础上的病情进展三、医源性因素可能诱发HRS*HRS患者住院前少有氮质血症，几乎都发生于院内*许多报道强调肾功能衰竭常发生于有效血容量降低之后，如：放腹水、过度利尿、GIB、脓毒血症和手术尽可能避免诱发HRS的医源性因素CriteriaforDiagnosisofHRS(一）MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue1.5mg/dLorcreatinineclearance40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection,orsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria500mg/dLandnoultrasonographicevidenceofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）AdditionalCriteria1.Urinevolume500mL/day2.UrineNa+10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration130mEq/LFromArroyoVetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996治疗的新观念一、一般考虑：●目前的治疗均为支持疗法。●治疗首先关键在于避免HRS的诱发因素。●不要把肾功能下降等同于HRS，应努力探查和治疗引起氮质血症的可纠正的原因。●仔细考虑ATN的可能性，因ATN常发生于肝硬化患者，且经透析治疗后较HRS易恢复。二、引起肾衰的药物：●NASID●乳果糖●新霉素●氨基糖甙类药物三、扩充血容量：●有效血容量不足是HRS的启动因素，应在本病早期，尤其是与肾前性氮质血症难以区别时积极扩容●扩容量是关键，应依据临床状况（尿量、血压、血Cr）及CVP作为监测指标。●30-60min内静滴500-1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前2小时尿量，则应继续补液。●补液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP动态变化比绝对值更有意义。●新鲜血浆由于含有肾素基质，较库存血浆效果好。四、血管活性药物：●多巴胺：非升压剂量的DA可使肾血管扩张，但即使输入时间长达24h，GFR和尿量也不受影响。●心得安：对血中去甲肾上腺素增高的HRS有治疗作用。●钙通道阻滞剂：改善肝肾血流，有治疗前途，不肯定。血管扩张剂治疗方法偶尔对肾功能会产生有益效果，但益处并不长久五、放腹水：有争议，经历2个阶段：●70年代前：认为放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速应摈弃，代之以利尿剂、腹水浓缩回输机腹腔-静脉分流术●80年代后期：放腹水再受重视，强调放腹水同时输注白蛋白目前认为放腹水同时补充白蛋白不仅可预防肝硬化腹水诱发HRS，且可用于治疗肝硬化顽固性腹水并发早期HRS六、透析治疗：●对慢性肝衰引起的HRS几乎没有效果●对于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果目前认为透析治疗可选择性地应用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并发的HRS以及准备做肝移植的患者七、肝移植：不仅是纠正HRS也是解决其他许多晚期肝病患者代谢并发症的最终方法八、TIPS：无肯定疗效三种常用疗法的评价一、扩容疗法：肯定态度。●鉴别肾前性氮质血症和早期HRS●多数情况下，肾前性氮质血症和早期HRS难以区分，且同时存在，前者还可转化成为后者因此，对临床疑似HRS或早期HRS应及时扩容治疗。生理盐水不宜1000ml,应适当补充白蛋白和血浆二、血管活性药物：肯定态度。●DA具有扩张肾动脉、增加肾血流及某种程度地增加尿量、尿钠排泄的作用，具有经济、简便和安全的特点，早期应用有意义。该药不能改善总预后这一事实不能归咎于DA本身，因为影响HRS患者预后的主要因素是基础肝病及其并发症。●血管活性药物的选择正确与否常影响药效，应依据患者的具体情况确定，一般根据治疗后反应选择或更换合适药物。三、放腹水：肯定态度。●放腹水→腹腔压力下降→肾灌注增加→肾功能恢复→腹水再形成→有效血容量下降→肾灌注下降→肾功能再度下降●注意“兴利除弊”，既有效控制腹水，又改善肾功能。治疗原则“具体分析，综合治疗”。在尽可能有效治疗肝脏原发病的基础上，针对患者的病理生理紊乱，对不同患者不同的发病机理采取不同的治疗：●低血容量为重要因素（有诱因、BP偏低等）→扩容●大量腹水，腹压高→放腹水+输注白蛋白；TIPS●交感神经紧张性增高、血NE增高→心得安●急性肝衰或慢性肝衰急性加剧→血液透析●有条件者→肝移植治疗程序→1%→ATN→透析治疗ARF→排钠分数→1%→CVP/PCWV↓↓10mmHg5mmHg↓↓HRS肾前性氮质血症↓↓↓↓非手术疗法TIPS血透扩容