视网膜静脉阻塞临床诊断与治疗

视网膜静脉阻塞前言视网膜静脉阻塞是常见的致视力障碍或盲的眼底病确切的发病机制欠明了尚缺乏明确疗效的治疗方法已有的治疗仅为预防并发症应查找病因，并相应做病因治疗病因全身血管疾病：糖尿病、高血压、颈动脉供血不足眼病：青光眼、缺血性视神经病变、假性脑瘤、视盘倾斜、视盘玻璃膜疣血液学改变：高黏滞综合征、恶液质、异常蛋白血症、贫血等炎症与自身免疫性血管炎：红斑狼疮药物：避孕药、利尿剂、乙型肝炎疫苗感染性血管炎：HIV、梅毒、带疱、结节病其他：球后注射、脱水、妊娠等CRVO缺血型和非缺血型鉴别视力明显下降视野：周边异常中心暗点相对传入瞳孔反应缺陷：存在ERG：b波振幅降低，b/a值降低。眼底：视盘水肿、大量出血，棉絮斑FFA：无灌注区≥10DA新生血管:有轻度下降周边正常，中心有或无相对暗点无b波振幅正常，b/a正常或轻度改变。轻度视网膜出血，静脉迂曲，水肿＜10DA无RVO的自然病程美国“临床静脉阻塞研究组”一前瞻性随机观察725例,随诊3年.◊初诊视力20/200者,80%仍20/200◊1/3由非缺血型转变为缺血型◊16%虹膜或房角发生2钟点的NVArchOphthalmol1997,115:486非缺血型(64%-75%)RVO损害视力的原因早期出血累及黄斑非缺血型RVO→黄斑水肿1/3↓↗VH→TRD缺血型RVONV↘NVI→NVGOCT检查OCT有助于黄斑水肿的诊断、随访观察：一组14例BRVOFFA检查4例表现CMEOCT检查10例表现CME14例中10例不同程度SRD,6例累及黄斑.是视力下降原因Retina2003,23:343-47.RVO的危险因素高血压动脉硬化心血管病血液粘稠度糖尿病青光眼RVO的危险因素张惠蓉等913例患者中动脉硬化:67.4%高血压:57.8%血粘稠度:24.6%糖尿病:6.2%青光眼1.5%.中华眼科杂志2002,38:98RVO病因Fegan复习文献指出血栓形成的各因子在形成RVO起作用,各报告间相互矛盾,血栓形成机制尚未阐明.意见较一致的可能病因高同型半胱胺酸血症抗磷脂综合征.Eye,2002,16:98.RVO病因̶高同型半胱胺酸血症高同型半胱胺酸血症同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸.同型半胱胺酸尿症:隐性遗传病—罕见的酶缺乏(胱硫醚酶cystathionep-synthase或亚甲四清叶酸还原酶methylenetetrahydroflatereductase)而发生.患者动、静脉均有发生阻塞危险.RVO病因̶高同型半胱胺酸血症可继发于:维生素缺乏:B6、叶酸、B12慢性病:慢性肾衰、糖尿病、癌症药物:氨甲蝶呤、抗癫痫病药Blondel等RVO患者101例与对照29例,血浆同型半胱胺酸水平有显著差异P.001JFrOphthalmol2003,26:249.RVO病因—抗磷脂综合症Antiphospholipidesyndrome抗磷脂抗体可激活凝血过程,导致动静脉血栓形成,表现为神经系统疾病,习惯性流产和深静脉炎.原发性继发性:因自身免疫病、感染、新生物或药物产生RVO病因—抗磷脂综合症抗磷脂抗体介导血栓形成机制尚不明确在活体可能作用于血小板膜,血管内皮,凝血因子的磷脂成份,促进血栓形成眼部表现:RVO、RAO、脉络膜阻塞、ION、一过性黑朦、复视、周边增生性视网膜病变、视野缺损等抗磷脂综合症患者中的6-8%有眼病表现AmJOphthalmol1999,128:725RVO病因—抗磷脂综合症实验室检查1.抗心磷脂抗体(anticardiopilineantibody,ACLs):IgG,IgM2.狼疮抗凝固试验lupusanticoagulate,LA全身病患者两项均阳性,眼病患者多仅ACLs阳性抗体滴度升高是暂时的,持续高滴度6周,临床表现差,好发生NVOphthalmology2003,110:1286病例介绍20岁健康男性酗酒后右眼患CRVO,经光凝冷凝后仍NVG,4个月后失明.1年后左眼CRVO,经内科确诊抗磷脂综合征,无其它免疫异常应用阿司匹林,强的松和环磷酰胺治疗9个月ACLs由IgM96.5u/ml,IgG51u/ml降至正常(10u/ml)左眼及时PRP,观察20个月无NV,因黄斑水肿,视力仅0.1.RVO治疗原则缺血型RVO光凝预防NV形成非缺血型RVO随访观察检查危险因素并治疗不宜用止血剂,抗凝剂和血栓溶解酶均无效药物治疗积极控制原发病40岁以下考虑合并炎症因素，试用激素抗纤溶药物应用止血还是活血？血液稀释疗法：低分子右旋糖酐等阿司匹林、潘生丁口服抗血小板凝集抗凝剂及血栓溶解酶如链激酶及脲激酶等已证明不但无效且可造成进一步出血，因此不主张使用。血管扩张剂在动脉阻塞时可用,而在静脉阻塞时则效果不佳。口服醋氮酰胺对部分非缺血性RVO可以减轻黄斑水肿,增进视力。RVO治疗解除静脉阻塞或建立新回流通道微血管穿刺激光诱导视网膜脉络膜血管吻合动静脉交叉鞘膜切开术放射状视神经切开术并发症治疗—黄斑水肿的治疗新生血管的治疗RVO并发症—新生血管PRP对防治新生血管及其引起的并发症有明确效果，但不能完全阻止虹膜及房角新生血管的生成。对于CRVORVO并发症—新生血管美国CRVO研究小组的报告：并非所有患者术后都能防止虹膜和房角的新生血管；但一旦已产生虹膜新生血管，接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退。预防性PRP后仍有约20%患者出现虹膜新生血管。所有发生CRVO的患者,至少每月在裂隙灯下观察虹膜及房角一次，如有新生血管立即行PRPRVO并发症—黄斑水肿治疗黄斑水肿（含CME）是BRVO和非缺血型CRVO损害视力最主要原因常规治疗方法：黄斑区格栅状光凝但视力不易提高。缺血型者光凝不改善黄斑供血。激光格栅样光凝减轻黄斑水肿，但不能改善视力，分支静脉阻塞造成的黄斑水肿除外。对于BRVO激光BRVO有以下四种情况需要光凝治疗:(1)当中心凹周围毛细血管网扩张渗漏造成黄斑水肿时应予光凝。国外学者主张应在发病3个月后进行治疗。(2)当阻塞区大片无灌注区形成时,需要光凝以防止发生新生血管。(3)颞侧的分支静脉阻塞常在黄斑颞侧水平缝毛细血管区形成侧支循环。晚期病例在此处所出现的扩张血管或形成的动脉瘤,可造成反复出血,应予光凝。(4)在上下血管弓区域的微小静脉阻塞,早期常无症状,出血吸收后残留小范围的毛细血管扩张区,不断有渗漏,日久在渗漏区周围形成一个环形(脂肪)渗出。常造成诊断上的困难。如将环的中心扩张的毛细血管予以光凝,则环形渗出物将在数月之后逐渐消失。黄斑水肿治疗—TATraimcinoloneaceyonide(TA),合成长效类固醇激素，对视网膜无毒性单次眼内注射作用可持续2～6月。可深部肌肉注射，并可重复注射治疗黄斑水肿机制欠清,可能:*抑制前列腺素和白细胞介素的合成而消炎*降低毛细血管的通透性，稳定血－视网膜屏障黄斑水肿治疗—IVTA并发症•眼压升高•白内障•眼内炎：假性眼内炎感染性眼内炎黄斑水肿治疗—IVTA并发症—眼压升高发生在注药后2个月时年轻患者易发生IOP升高(P=.013)与屈光状态、原发病无关BrJOphthalmol2003,87:24.黄斑水肿治疗—IVTA并发症—青光眼、高眼压处理：局部滴抗青光眼应观察6个月个别需手术，PPV取出残药+抗青光眼手术（小梁切除术）.黄斑水肿治疗—IVTA并发症白内障糖皮质激素长时间作用白内障发生或发展处理：常规手术黄斑水肿治疗—IVTA并发症假性眼内炎注药后1～2d无痛性虹膜炎、玻璃体炎、前房积脓处理微生物学检验，局部用类固醇眼药ArchOphthalmol2003,121:1279黄斑水肿治疗—IVTA并发症-感染性眼内炎发生率0.87％临床表现：注药后7.5（1-15）d视力减退、疼痛、眼红、虹膜炎、玻璃体炎前房积脓玻璃体腔地塞米松植入物注射一个多中心的研究表明，对于RVO患者发生黄斑水肿后行地塞米松植入物（Ozurdex）单一治疗和重复治疗是安全的。即使在RVO患者中没有黄斑水肿，仅有出血及视盘水肿，运用Ozurdex也能改善其病程及接下来的各种并发症抗VEGF类药物较大样本的前瞻性随机双盲多中心临床试验也初步证实，抗VEGF治疗能快速有效地促进BRVO患眼视力改善和黄斑水肿消退越早治疗效果越好，且连续注射对于维持最初较好的治疗效果非常必要有学者认为，抗VEGF消除黄斑水肿的最佳时间是1~2W，故若需要激光治疗，期间行激光治疗效果最好黄斑水肿治疗—手术:PPV+ILM黄斑水肿形成与玻璃体后界面和视网膜内界膜牵引有关黄斑水肿损伤视力的机制：视网膜水肿变厚、出血阻断了光感受细胞接收刺激视网膜缺血性损伤黄斑水肿治疗—手术:PPV+ILMKumagai等183例平均65岁BRVO黄斑水肿行PPV+ILM术，随访24（13－83）月术后12个月95％水肿消失(1个月21％,3个月54％,6个月81％)视力术前0.32、术后0.68差异显著NipponGrankaZosshi2002,106:701黄斑水肿治疗PPV+ILM与自然病程比较,Mandelcorn等14例CRVO及BRVO,黄斑明显水肿出血,不宜光凝者平均64.2岁视力≤20/200PPV+ILM撕除术11/14（78.6％）视力进步;2例不变;1例下降(视神经萎缩)视力进步与自然病程比较统计学有显著性意义，P=.0043CRVO与BRVO或缺血型与非缺血型间均无显著差异Retina2004,24:348-355黄斑水肿治疗－PPV+ILM撕除ILM对黄斑水肿可能的作用机制：促进细胞外液体和出血排入玻璃体→视网膜恢复厚度、减轻混浊→改善视网膜氧合作用→视力提高Retina,2004,24:348-55小结视网膜静脉阻塞应重视检查、治疗病因缺血型RVO仍应光凝各种治疗的安全性、适应证、疗效有待继续研究IVTA和内界膜撕除治黄斑水肿是可行的拟IVTA应排除青光眼，注药后需密切观察（尤其年轻患者）