PICC标准化维护及常见并发症的处理

PICC标准化维护及常见并发症的处理PICC门诊刘心阳PICC基本知识•PICC的定义•PICC的适用范围PICC（PeripherallyInsertedCentralCathet）全称经外周静脉置入中心静脉导管，是经外周静脉（贵要静脉、肱静脉、头静脉、肘正中静脉或颈外静脉等）穿刺插管，将导管尖端放于上腔静脉。适用于化疗、老年慢性病、早产儿、静脉穿刺困难而又需长期静脉输液治疗、或静脉输注强酸强碱强刺激性药物、肠外营养的患者。PICC基本知识PICC置入的示意图PICC基本知识PICC置入的实际图PICC基本知识PICC置入的定位图PICC置入的定位图PICC维护的问题PICC维护的问题PICC维护的问题PICC维护的目的•保持导管的良好功能状态•保护患者的穿刺点和皮肤•预防并处理并发症PICC维护的流程评估患者情况准备用物撕脱贴膜消毒皮肤更换接头冲封管贴贴膜和固定导管洗手，记录评估患者情况•臂围：从肘横纹向上10cm处测得臂围值，若臂围增加2cm应考虑静脉血栓或静脉炎的可能。•手臂:有无肿胀、疼痛。•穿刺点:有无血液或液体流出。•穿刺点或周围皮肤:有无发红、发热、肿胀、疼痛、分泌物、皮疹。•导管:有无回血、脱出、移位或断裂。•主诉：置管侧肢体有无不适，有无心悸、胸闷等，若有应分析原因。透明敷贴揭取的方法以导管进口为中心，将敷贴向四周轻柔地拉起松动贴膜一手稳定导管延长部分，另只手将透明贴向穿刺点上方（由下而上）180度撕下皮肤的消毒•面积：穿刺点上下15cm以上，左右到到臂缘。•方式：擦拭消毒，即有一定的摩擦力，用75%酒精棉球避开穿刺点1cm以穿刺点为中心螺旋清理胶迹及角质层，再用络合碘消毒穿刺点和皮肤及导管外露延长部分。•消毒次数及要求：75%酒精及络合碘各三遍，使得皮肤微微发红。•注意要点：在用酒精消毒时不建议消毒穿刺点及导管，以免引起穿刺点疼痛及导管老化。淋巴瘤及酒精过敏的患者不能使用酒精消毒。更换敷料的时间1.透明敷料每7天更换一次2.置管后于48小时内进行更换3.纱布敷料48小时内更换4.透明贴膜下方有纱布敷料更换时间同纱布敷料5.穿刺点渗液、压痛及其他感染征象时应及时更换更换敷料：透明贴膜使用方法粘贴无菌敷贴的注意事项操作要点无张力垂放(单手持膜)操作三步曲敷料中央对准穿刺点贴膜区域无菌干燥捏导管突起抚平整块敷料边撕边框边按压更换敷料：透明贴膜使用方法错误方法：张力性贴膜无张力贴膜的优点张力性贴膜对皮肤的牵拉伤张力性贴膜对皮肤的压红压伤张力贴膜不能使得贴膜、导管、皮肤三者粘贴更紧密更换敷料：导管的摆放导管的摆放的原则：•导管不易进出或滑脱•导管在肢体活动的过程中不打折导管的摆放方法：•S形：导管外露较长时宜采用•U形：穿刺点在肘上宜采用•C形：穿刺点在肘窝宜采用更换敷料：导管的摆放方法S型U型C型导管的摆放不妥更换敷料：导管的固定方法•蝶形固定法：可固定导管，防脱出•施乐扣固定法：可牢固固定导管，防脱防止导管压伤皮肤•高举平台法：用于固定导管外延部分，防止导管压伤皮肤蝶形固定法施乐扣固定法皮肤保护剂单层平试固定部位安装施乐扣，箭头指向穿刺点依次撕下固定装置背面的衬纸摆放合适位置高举平台法更换敷料的原则•1.严格无菌操作，医务人员戴帽子、口罩，严格手卫生。•2.可用的敷料为透明贴膜、伤口敷料和纱布，应该根据患者穿刺点、皮肤情况选择。•3.通常使用透明贴膜，可固定导管，隔绝外界环境，还便于观察穿刺点、皮肤、导管情况更换敷料的原则•4.更换敷料时应该全面清除胶迹，严格消毒皮肤。•5.更换频率：导管置入后第一个24小时、以后每周更换1—2次或在发现透明贴膜被污染（或可疑污染）、穿刺点有渗液、渗血、潮湿、敷料潮湿、卷曲、破损、松落或危及导管时。发汗者每日更换。注意：透明贴膜更换时间只能提前不可推后。更换敷料的原则•6.如需使用纱布，必须在48小时内更换。（如果将导管粘于纱布与透明贴膜之间，更换时防止导管被拔出。）•7.不要向体内送入已脱出的导管，防止由此导致的并发症。如：静脉炎、败血症等。如果脱出，应在更换敷料后透视确认导管尖端位置，重新决定导管留置时间。更换敷料的原则•8.不能在导管外露部分贴胶布，避免导管损伤。•9.贴膜更换好后务必请患者弯曲肘关节，认真观察PICC导管软硬交接处有无打折，若打折必须重新更换。•10.必须待消毒液完全干燥后，贴上无菌透明敷贴，确保导管、皮肤、贴膜三者合一，黏贴可靠。•11.必须是无张力贴膜，防止贴膜牵拉皮肤，同时防止导管过度压迫皮肤。更换敷料的原则•12.巴德型PICC导管，贴膜粘贴到连接器的1/2处，将导管所有体外蓝色部分置于贴膜保护下。•13.BD型PICC导管，贴膜应将圆盘覆盖。更换输液接头的步骤•预冲接头：将注射器与接头连接，排净空气•去除旧的接头，消毒PICC端口：注意前端开口的PICC要反折尾端，防止出血和空气栓塞；75%酒精棉球反复擦洗端口15S。•将接头与PICC端口连接•导管功能评估：回抽，判断导管通畅状态：1.完全通畅2.半通畅3.堵塞•冲管：0.9%生理盐水10ml脉冲式冲管•封管：10U/ml的肝素钠生理盐水稀释液5ml正压封管输液接头的种类•无针密闭式输液接头：降低感染率、避免针刺伤、满足高流速、方便连接•正压接头：注射器和接头分离时可产生瞬间正压，把导管内液体向前推进，避免血液回流，有效降低堵管；无针连接；降低封管难度。•普通接头：肝素帽预充式导管冲洗器的使用撕开包装，取出冲洗器向上推动芯杆，启动安全卡环拧开锥帽，垂直手持冲洗器排气连接输液接头冲管和封管的方式(SASH或SAS)前端开口式PICC：S---生理盐水A---药物注射S---生理盐水H---肝素盐水三向瓣膜式PICC：S---生理盐水A---药物注射S---生理盐水脉冲式冲管•一推一停即为脉冲式冲管•脉冲式冲管可产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净•直冲式水冲管只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，无法将粘在导管壁上的内容物冲洗干净，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管。脉冲式冲管直推冲管正压封管•脉冲式冲管剩余2ml封管液时边推注射器活塞边拔注射器，在推活塞的过程中退出注射器和针头，撤出注射器时针头是出水状态。•有安全卡的导管同时关闭安全卡，注射器乳头辙离导管接头时保持注射器是出水状态。•正压封管可防止在退注射器的过程中血液回入导管内。更换输液接头和冲封管的注意事项•注射器必须使用≥10ml，输血、血制品、TPN、白蛋白、甘露醇或取血后使用20ml生理盐水冲洗导管，禁止使用10ml以下注射器。儿童患者冲洗速度不宜过快。•双腔以上导管使用一腔输液，其他腔需同时进行冲洗。•使用前评估禁忌症，出现出血或疑似出血应终止使用肝素钠封管。更换输液接头和冲封管的注意事项•导管内有可见的血丝或血块或在回抽时看到导管内有血块务必抽出•对于使用肝素封管的术后患者，应每2到3天监测血小板计数1次•每7天更换一次接头,如输液接头有损坏或有血渍时应及时更换•不要出现接头上重复连接接头的情况健康教育•什么是PICC？•什么时候需要留置PICC导管？•为什么要使用PICC导管？•带着PICC导管可以洗澡吗？•留置PICC导管可以正常活动吗？•留置PICC导管什么活动应该避免？•留置PICC导管应该注意什么？•PICC出现哪些情况应该迅速联系医院？留置PICC导管可以正常活动吗？•可以进行正常的日常活动。•可以做一般的家务，如洗碗、扫地、擦桌子等•可以生活自理，如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣、入厕等•可以做轻柔的运动，如散步、爬楼梯、四肢的伸展运动等•可以完成写字、打字等轻松的工作。留置PICC导管什么活动应该避免？•避免提举重物或大力甩臂、拄拐•避免举重、引体向上等激烈活动•避免过于频繁伸屈手臂•避免可能会打湿贴膜的活动，如游泳、桑拿•睡觉时避免压迫置管侧的手臂•避免穿袖口过紧的衣服PICC出现哪些情况应该迅速联系医院？•穿刺点有血液或液体流出，按压无效•穿刺点或周围皮肤发红、发热、肿胀、疼痛或有分泌物•导管内有回血、脱出或断裂•置管侧手臂肿胀、疼痛•贴膜松动、卷边、脱落、潮湿等留置PICC常见的并发症•患者：静脉炎、穿刺点感染、穿刺点渗液、皮肤破损、过敏性皮炎、接触性皮炎、皮疹、静脉血栓形成、导管相关血流感染•PICC导管：移位、堵塞、脱出、破裂、拔管困难病案分析1•患者李XX，女，右侧乳腺癌术后，2015年4月20日欲予左侧上肢置入PICC导管。•予左侧头静脉穿刺顺利，放入导管鞘，导管送入25cm后出现送管困难，后经微导丝将导管送入上腔静脉。•术后第二天患者主诉穿刺部位及上段有肿胀、紧绷感，沿着穿刺部位的血管有条索状红线，触诊有发硬的感觉。静脉炎•由于各种物理、化学、生物因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎症反应。•机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎和化学性静脉炎。静脉炎机械性静脉炎•定义：导管在安置或留置过程中各种机械性刺激损伤静脉壁引起的无菌性炎症反应。•临床表现：患者主诉穿刺部位有发热、肿胀、紧绷和疼痛感，沿着穿刺部位的血管有条索状红线触诊有发热、发硬的感觉。常发生于PICC置管后一周，以48-72小时多见。机械性静脉炎•原因：•（1）导管与血管直径不匹配，导管相对粗•（2）同一部位血管反复穿刺或反复送管，送管过快或动作粗暴•（3）血管解剖变异或收缩痉挛，使得送管困难，多次送管•（4）患者置管侧肢体活动过多，使得导管对血管摩擦刺激机械性静脉炎•预防：•（1）在满足治疗需要的情况下，尽可能使用外径细的导管•（2）严格置管人员培训，提高置管技术，减少反复穿刺、反复送管等情况发生，规范操作流程，禁止送管动作粗暴•（3）指导患者做适当的活动机械性静脉炎•处理：•（1）抬高患肢，适当活动•（2）于患肢热敷•（3）局部涂以喜疗妥软膏，3次/次•（4）做好解释和心理护理过敏性皮炎•定义：PICC导管或贴膜引起的皮肤红肿、发痒、水疱、风团等皮肤症状。•临床表现：皮肤与PICC导管或贴膜接触部位出现皮疹、湿疹、荨麻疹。过敏性皮炎•原因：•（1）女性较男性更易产生皮肤刺激反应•（2）体质敏感的患者或化疗后患者皮肤敏感增加•（3）夏季天气炎热，汗液增加，皮肤刺激增加•（4）贴膜透气性差，部分患者对贴膜上粘液过敏•（5）对消毒液过敏•（6）对导管材质过敏过敏性皮炎•预防：•（1）评估患者有无过敏史，选择合适的透明贴和消毒剂•（2）夏季嘱患者待着凉爽的环境里，减少出汗•（3）指导患者清淡饮食过敏性皮炎•处理：•（1）解释相关问题，减轻患者焦虑•（2）对消毒剂过敏者应更换消毒剂，对贴膜过敏应使用纱布固定导管•（3）过敏处的皮肤可外涂可的松软膏或曲安奈德软膏等•（4）必要时遵医嘱予患者口服抗过敏药物•（5）处理效果不理想可考虑拔管病案分析2•患者翟XX，女，57岁，左侧乳腺癌术后，2014年12月5日于右侧肘正中静脉置入PICC导管，体内42cm，体外4cm。•2015年4月16日患者咳嗽剧烈，导管内回血，予以冲封管。•2015年4月17日上午患者导管内再次回血，予以冲封管，并建议射片，但患者坚持再观察观察。•下午时患者导管内再次回血，予以冲封管，并射片，发现导管移位。•DSA下调整导管尖端位置，其后无回血出现。病案分析2导管移位•导管移位：导管留置期间发生尖端在上腔静脉内回折或移到颈静脉、头臂静脉、锁骨下静脉等。•临床表现：导管体外部分刻度可无变化，导管内常常出现回血，有时输液减慢或抽不到回血，偶尔患者诉颈部或锁骨下不适感。导管移位•原因：•（1）导管置入过浅•（2）胸腔压力增高：剧烈呕吐、咳嗽、便秘等•（3）活动幅度过大，活动剧烈导管移位•预防：•（1）准确测量导管长度，尖端放于合适的位置•（2）避免导致胸腔压力增高的因素发生•（3）做好活动指导导管移位•处理：•（1）复位操•（2）在DSA下调整尖端位置•（3）输液时间短，可退至锁骨下静脉，用于一般输液•（4）拔除导管导管移位导管堵塞•定义：指留置血管内的导管部分或完全堵塞，导致液体或药物的输注受阻或受限。•可分为血栓性堵塞、药物性堵塞和机械性堵塞。•导管的通