精神疾病患者的心理康复3

第三节精神疾病患者的心理康复济南市北园社区卫生服务中心赵长英心理康复是一项专业性、技术性很强的工作，然而，社区精防工作应从实际考虑，不能把它看得过于高深莫测。精神疾病患者的社区心理康复工作可以定位于消除来自患者自身或者外界的各种消极因素，使患者处于积极的情绪状态和参与状态，从而达到控制精神病态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会的目的。一、心理康复≈心理健康的回归过程1.心理健康定义第三届国际心理卫生大会（1946年）曾为心理健康下过一个定义：“心理健康是指在身体上、智能以及情感上，在与他人的心理健康不相矛盾的范围内，将个人心境发展成最佳的状态。”心理健康是指各类心理活动正常、关系协调、内容与现实一致和人格处在相对稳定的状态。一、心理康复≈心理健康的回归过程2.心理健康十条标准•有充分的适应力•充分了解自己、并对自己的能力做恰当的估计•生活目标能切合实际•与现实环境保持接触•能保持人格的完整与和谐一、心理康复≈心理健康的回归过程2.心理健康十条标准•具有从经验中学习的能力•能保持良好的人际关系•适度的情绪发泄与控制•在不违背集体意志的前提下、能做有限度的个性发挥•在不违背社会规范的情况下、个人的基本需求能恰当满足看清楚了吗？画中有何內情？沒错，鸽子组成的“love”隐藏其中一、心理康复≈心理健康的回归过程3.心理康复的目标•激发患者的潜能•消除或缓解患者的心理问题与障碍•促进患者人格成熟•促进患者家庭功能和社会功能恢复一、心理康复≈心理健康的回归过程4.对专业人员的要求•具备良好的个人修养和较健全的人格特征。•具备与专业工作有关的专业知识和技能。•能够严格遵从专业工作的伦理道德规范。•对自我和他人的良好觉察，尊重并欣赏自己和他人，认同自我，理解自己的能力及限度，真诚、诚恳、诚实，勇于承认自己的错误，乐于改变自己，真诚地关心他人，认真投入工作等特点。二、心理康复原则社区心理康复的做法有别于临床心理治疗。后者需要有丰富的心理学专业理论知识和特殊的技能，如精神分析治疗、认知治疗等，非专业技术人员很难掌握。社区医生对精神病人实施的心理康复措施，应该贯穿于与病人接触的每一环节，操作中要把握以下原则：心理康复原则1．充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以感情上的支持，取得他们的信任与配合。心理康复原则2．在充分了解患者的病情，注意其病态心理的同时，更要注意揭示病人身的积极因素，并尽可能地采取措施加以增强和扩展。心理康复原则3．了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态客观的分析，并给予正确的指导，设法使之恢复正常。心理康复原则4．注意引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。三、心理康复的方法-心理理论1.精神分析学派①意识层次说：意识-前意识-潜意识②人格动力论：本能（生的本能、死的本能）③人格结构论：本我、自我、超我④人格适应论：焦虑和自我防御机制⑤人格发展论：口唇期、肛门期、生殖器期、潜伏期、生殖期。潜意识潜意识意识层次与人格结构意识前意识潜意识本我欲望、创伤及防御深入内化的超我本我自我超我精神分析三角心理防御焦虑wishneed三、心理康复的方法-心理理论2.行为主义理论20世纪60年代发展起来的行为治疗以条件反射学说为理论基础，主要包括巴浦洛夫的经典条件反射学说、斯金纳的操作性条件作用学说,以及班杜拉的社会学习学说。行为治疗是根据学习心理学和实验心理学的理论和原理对个体进行反复训练，以达到矫正适应不良行为的一种心理治疗。行为主义理论认为，任何适应性和非适应性的行为，都是通过学习形成的，也可以通过学习来增强和消除。行为治疗的种类繁多，但其治疗的原则和程序大致相同。三、心理康复的方法-心理理论3.人本主义学派人本主义治疗又称咨客中心疗法，是以20世纪60年代出现的人本主义心理学为基础的一类治疗方法，重视人的自我实现理想、需要层次，重视人的情感体验与潜能，提倡治疗师应该具有高度的同理心，以平等、温暖、关切、真诚、和开放的态度对待咨客或病人。代表先驱人物是罗杰斯、马斯洛。三、心理康复的方法-心理理论3.人本主义学派马斯洛的需要层次理论：从低级到高级依次----生理的需要安全的需要归属与爱的需要尊重的需要自我实现的需要三、心理康复的方法-心理治疗•1．支持性心理治疗支持性心理治疗是心理治疗的基本技术，是运用心理治疗的基本原理帮助患者克服情感障碍或心理挫折的治疗方法，适用于各类精神疾病患者，具有支持和加强患者防御功能的特点，能使患者增加安全感，减少焦虑和不安。•1．支持性心理治疗支持性心理治疗的方法有解释、安慰、鼓励和保证，其中以解释最为重要。应根据患者的具体情况进行必要的解释，解除顾虑，树立战胜疾病的信心。发现患者对自己的健康和前途疑虑不安时，应以事实为根据向患者作出保证，帮助患者振作精神。•2．认知疗法合理情绪疗法：这是由A.Ellis在20世纪50年代末提出的疗法。其基本观点是一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍、情绪和行为问题的症结。对此他将治疗中有关因素归纳为A-B-C-D-E,即：诱发事件（activatingevent）-信念（belief）-后果（consequence）-诘难（dispute）-治疗效应（effect）•2．认知疗法认知疗法认为：不良精神刺激，不会直接导致情绪反应，必须要有认知过程及结论（信念）与态度参与。临床上许多情绪障碍的发生，都与患者存在不良认知和相应的认知结论与态度有关，如果改变这些结论和态度，就会使情绪障碍得到改变。认知疗法适用于精神分裂症、心境障碍恢复期的患者和神经症性障碍患者。这些患者，普遍存在认知问题。不良认知会影响他们从健康角度把握自己、照顾自己、预防复发的能力，对其将来的生活发展与人生成功带来危害。因此有不良认知的恢复期患者，可采用认知疗法进行心理治疗，改善患者的不良认知和提高其认知水平。认知疗法的方式较多，有贝克的认知疗法、埃里斯的合理情绪疗法等。3．行为治疗方法•（1）放松训练：又名松弛训练，它是按一定的联系程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。3．行为治疗方法•（2）系统脱敏疗法：其基本思想是一个可以引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面前暴露，因而逐渐失去了引起焦虑的作用。系统脱敏疗法主要用于治疗恐怖症，也可用于癔症。4．认知行为治疗(CBT)，包括个人和集体治疗，越来越多地用于缓解精神症状。CBT的原则可以总结为：①确认和评估靶症状和靶行为；②检查这些靶症状和靶行为发生的前因后果；③与患者一起形成一个针对靶症状和靶行为的更适合的解释模式；④评估靶症状和靶行为的改变。5.精神分析方法•（1）精神分析的设置：为收集来自患者的信息以决定是否需要治疗和需要什么类型治疗的程序。5.精神分析方法•（2）移情：即精神分析时所产生的冲动与幻想的新的样式或翻版,患者倾向于将早期的某些对象与治疗师进行替换,患者的心理经历被唤醒，但它不属于过去，而是在现时反映至治疗师的身上。移情具有两个特点：①移情是在潜意识中将过去经历在现时中重现的结果；②为内在冲突投射和外化的结果，与自我理想化和超我有关。5.精神分析方法•（3）反移情：是指治疗师就被分析者本人所产生的潜意识反应及相关移情的总和，为在分析性治疗中的“分析师的状态”，患者和分析师是这一结构的两个要素，构成在分析情境下的移情和反移情性人际关系。5.精神分析方法•（4）阻抗：是对分析的进展、分析师和分析性方法及过程起反作用的反向力量，既阻碍患者的自由联想、妨碍患者试图回忆和达到对顿悟的理解领会、针对患者的合理化自我及想改变的愿望起反作用的力量。5.精神分析方法•（5）梦和梦的解析：梦是被压抑到潜意识的愿望的满足。梦可分为显梦和隐梦。显梦是指梦的可感知的部分，隐梦是指显梦背后的潜意识冲突和愿望。梦的解析就是通过显梦分析其背后的隐意，即分析其背后的潜意识冲突和愿望。5.精神分析方法•（6）自由联想：治疗师鼓励患者，尽量自由地、无拘无束地讲，不要在乎所说的是否正确，或者是否合乎逻辑。坚持要患者说出所想的任何事情，不要有任何隐瞒。特别是那些他不想说，或者不好意思说的东西，说出来尤其有异议。这种说的方式，称为自由联想。它是精神分析治疗的重要技术之一。催眠术四、心理康复的程序心理康复程序的核心是要确定这次心理康复的目标，通过了解与分析，从患者的大量心理需求中选择最主要的、最关键的需要作为要解决的问题，然后确定最佳干预手段。程序如下•了解患者的需要（评估）•分析患者的需要（诊断）•提出问题的解决方法（计划）•心理康复的实施（措施）•心理康复的效果评价程序•1.了解患者的需要（评估）这是问题解决的首要环节。一般通过观察、晤谈、测验、调查等手段，收集有关患者各种需要的信息，即心理康复评估。当患者的某些需要得不到满足，有时会通过心理反应来表达，如发脾气、生闷气等，这些反应也会影响患者的病情。因此，要善于捕捉、及时发现、正确判断这些信息。程序•2.分析患者的需要（诊断）不同患者在不同时期都会有各种各样的不同需要，对这些需要进行归纳分析，方能较好地解决问题，即心理康复诊断。例如：有的患者爱清洁，怕在医院里受到交叉感染而产生生物学上的安全需要；有的患者对医疗环境感到陌生甚至惧怕而产生心理上的安全需要。这些都需要在深入的交往中分析其内在原因。程序•3.提出问题的解决方法（计划）这是决策阶段，也是运用专业知识来解决具体问题的关键步骤。根据了解和分析的结果，以主次问题先后排序，明确心理康复目标，设计如何解决问题的心理干预手段。程序如下•4.心理康复的实施（措施）这是行动阶段。（即贯彻执行计划中的各种方案和心理干预措施）也是“问题一解决”的手段付诸实践的过程。这个阶段也关系到护理目标的实现。除了决策的正确性之外，心理康复的技巧在这里起决定作用。此阶段应做好记录，作为下阶段的依据。程序如下•5心理康复的效果评价即检查心理康复效果和计划执行情况。在这个阶段就是分析患者对心理康复的反应，看心理康复的目标是否实现，如果没有实现，即要分析原因，是哪一个环节发生了问题。是了解不全面？还是分析不正确？是决策的问题？还是行动上的不足？然后，根据评价来提出下阶段的新要求。心理康复虽然可以分解为这样的5个步骤，但是它是作为一个整体并动态地进行的。社区精神/心理门诊实践及案例分析济南市北园社区卫生服务中心赵长英心理游戏——单向沟通◆是美少女，还是老巫婆？◆原来差异只在我们的观看视角……◆沟通—很重要！！！案例：偏执型精神分裂症•病例摘要•李某，男，22岁,1984年7月父病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐。说“我活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让单位的其他人犯了错误。”（自责自罪）拒绝就医。听到火车鸣响就害怕，说“了不得，天下大乱了。”（释义妄想）不出门，独处一隅（孤僻），喃喃自语自笑。案例：偏执型精神分裂症•病例摘要•于8月送入某市精神病院，诊断为“抑郁症”，给予阿咪替林，冬眠灵等治疗，19天后家属要求出院，返家途中突然凝视前方，旋即返身惊恐而逃，说“前面有一道白光太厉害了”（幻视）而其两位兄长均未见到。听见鸟鸣狗叫也恐慌，在家休息数月，至1985年元月去上班，尚能完成一定的工作任务，对人说他耳边常听到一些说话声（幻听），内容则说不出。偏执型精神分裂症•病例摘要•至1985年5月份，见到公安人员就恐惧，口称“我有罪”，回家后即问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”（内心被洞悉感）不时侧耳倾听“地球的隆隆响声（幻听）。一次，听到汽车就惶恐地说：“社会大乱了”；看见小汽车则恐惧地问家人：“那是不是来逮捕我的？”（关系妄想）某晚仰卧于床，忽然说：“怎么我在屋里能看见天？”（幻视）•偏执型精神分裂症•病例摘要•患者意识清晰，定向力良好，接触合作，言谈切题，记忆智能无障碍，唯孤僻离群，独卧于床，不与病友交往，生活被动懒散，时而恐惧紧张，时而激愤，时而自语自笑，有时凝神倾听，若有所闻。偏执型精神分裂症•病例摘要