血清阴性脊柱关节病

教学查房血清阴性脊柱关节病主讲人余桃园学习内容病史汇报血清阴性脊柱关节病的概述鉴别诊断强直性脊柱关节炎治疗护理要点2020/2/292病史汇报患者：曹振启住院号：201214618主诉：系“咳嗽咳痰伴发热10天”入院诊断：肺部感染血清阴性脊柱关节病2020/2/293体格检查T37.0°CP80次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清楚，精神一般，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音。脊柱生理弯曲存在，无侧偏畸形，无明显压痛及叩击痛。骨盆分离挤压试验（-),右侧骶髂关节压痛（+-),右侧4字征（+-),左侧阴性。直腿抬高试验（-),枕墙距0cm,指地距0cm,脊柱侧弯、转动轻度受限，schober试验4cm。胸廓活动度正常。四肢肌力肌张力正常。2020/2/294实验室及其他辅助检查6月10日血常规示白细胞10.39*10^9/L,血红蛋白107g/L,血小板468*10^9/L。肝功能检查示球蛋白44.8g/L,肾功能正常，C-反应蛋白31.3mg/L,抗“O”335.50IU/ml。6月13日胸片示两肺纹理增多，两下肺小许片絮状影6月16日血常规示,血红蛋白100g/L,血小板442*10^9/L。6月22日生化免疫示抗链球菌溶血素0：248.2IU/ml，球蛋白38g/L，血沉48mm/L2020/2/295概述血清阴性脊柱关节病（SpA）：是一组相互关联的，血清类风湿因子为阴性（RF）的炎症性疾病主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形，有一定代表性2020/2/296血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎（AS）反应性关节炎（ReA）赖特综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病关节炎（IBDA）幼年型脊柱关节病（JSpA）未分化脊柱关节病（uSpA）2020/2/297SpA的共同临床特征1、类风湿因子阴性2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎3、非对称性外周关节炎4、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位即附着点病变5、不同程度的的家族聚集倾向6、与HLA－B27有不同程度的关联7、常有相互重叠的临床表现2020/2/298各脊柱关节病的主要鉴别点特征ASReA/RSJSpAPsAIBDA发病年龄（岁）40青~中年16青~中年青~中年性别比率男性3倍男性优势男性优势男女相等男女相等通常发病方式隐袭急性多种多样多种多样隐袭骶髂关节炎100%50%50%20%20%脊柱炎100%50%50%20%20%骶髂关节炎类型对称不对称多变不对称对称外周关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常见20%偶尔偶尔心脏受累1~4%5~10%极少极少极少皮肤受累无常见少见100%少见指甲受累无无无60~70%无发病的感染源不清楚肯定不清楚不清楚不清楚2020/2/2992020/2/2910强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的最重要组成部分2020/2/2911一、流行病学AS的患病率在各国报道不一，我国患病率约为0.25%AS的发病与B27在地理上分布一致。男女之比为5：1，女性发病缓慢及病情较轻90％患者HLA－B27阳性普通人群HLA－B27阳性率为4％－8％2020/2/2912二、病因和发病机制(一)、遗传基础–患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属–同卵双生子HLA-B27和AS的一致率超过50%–AS与HLA-B27的*270427052702呈正相关,与27062709呈负相关2020/2/2913二、病因和发病机制(二)、感染因子感染可能是本病发生的因素之一，可能与肠道革兰氏阴性杆菌感染相关。（克雷白杆菌）大便培养克雷白杆菌正常人IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人2020/2/2914二、病因和发病机制分子模拟学说病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫反应受体学说B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增加易感性而致病2020/2/2915三、病理附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润2020/2/2916基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘椎体周围韧带跟腱跖筋膜胸肋连接等部位关节固定功能障碍椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化骨与软骨的破坏和新生四、临床表现(一)、发病特点起病隐匿、缓慢(二)、年龄与性别–好发年龄：10-40岁，40岁后发病少–好发性别：男：女=5：1–16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎–45－50岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎2020/2/2917四、临床表现(三)、临床症状2020/2/2918常是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部背痛和背强直感，静止后加重脊椎出现背驼、颈强直下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解，较少表现破坏性和持续性。四、临床表现其它常见症状–足跟痛、足掌痛、肋间肌痛关节外症状–依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变及心传导系统失常等–晚期严重骨质疏松，易骨折2020/2/2919四、临床表现体征–腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限–腰椎活动度（Schober）试验(＋)–胸廓活动度肋椎和肋横突受累出现扩胸困难–4字试验(＋)–枕墙距出现增大，正常为02020/2/29202020/2/2921胸廓活动度检查在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差5cm，为阳性2020/2/2922Patrick’stest(4字试验)2020/2/292310cm5cm如图：从髂后上嵴连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4CM,即为(+)五、实验室及其它检查(一)实验室检查–RF(－)–活动期ASO、CRP、IgA升高–90%病人HLA-B27(＋)(二)影像学检查–常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变–骶髂关节CT检查：发现轻微病变–骶髂关节MRI检查：发现更早期病变，显示软骨变化2020/2/29242020/2/2925骶髂关节CTAnkylosingspondylitis2020/2/2926X线平片Ankylosingspondylitis六、诊断临床标准–腰痛、晨僵3月；活动后改善，休息无改善–腰椎额状面和矢状面活动受限–胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人放射学标准–骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级诊断标准–可能•3项临床标准，无放射学诊断依据•符合放射学标准不伴临床症状–确诊•符合放射学标准和1项临床症状者2020/2/2927七、鉴别诊断ASRA性别分布男女女男年龄分布高峰20-30岁，45岁以上少高峰30-50岁，各年龄组均有家族史更明显明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着端炎炎性滑膜炎关节分布侵犯关节少，不对称，大关多关节炎，对称性大节小关节，下肢上肢手足小关节脊柱全部，上升性颈椎结节(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化肺部肺上叶纤维化肺间质纤维化、结节、胸膜炎X线不对称，侵蚀性关节病伴有对称性，侵蚀性关节炎新骨形成,骨强直,骶髂关节炎2020/2/2928强直性脊柱炎特殊类型幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大晚发性强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节炎和脊柱受累关节受累数目少且轻ESR增快，可有下肢可凹性浮肿NSAID疗效不佳2020/2/2929AS的治疗尚缺乏根治方法患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状，防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活质量非药物治疗卫生教育对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分指导患者功能锻锻炼保持良好姿势，保持脊柱灵活性的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简单的散步到游泳等活动理疗对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗2020/2/2930药物治疗非甾体消炎药此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果，种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。常用的药物有吲哚美辛，芬必得，等。2020/2/2931免疫抑制剂当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。本药起效较慢，通常在用药后4-6周柳氮磺吡啶不良反应消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常，但停药可恢复对重症不缓解的赖特综合症可试用甲氨碟呤等免疫抑制剂对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidomide反应停），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个月停药2020/2/2932糖皮质激素糖皮质激素NSAID治疗不耐受眼急性葡萄膜炎2020/2/2933生物制剂目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-α用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等2020/2/2934外科治疗髋关节受累本病致残的主要原因人工全髋关节置换术是最佳选择置入关节的寿命90%达10年以上2020/2/2935防止疾病发生、发展、提高生活质量的措施加强体质锻炼，预防上呼吸道感染、胃肠道及泌尿生殖道感染做柔软体操、瑜珈、打太极拳、游泳、慢跑练习深呼吸保持心情舒畅、积极向上的生活态度顺从医嘱、定期随访2020/2/2936预后不危及生命可致残影响患者正常生活和工作2020/2/29372020/2/2938其他血清阴性脊柱关节病赖特综合征和反应性关节炎2020/2/2939定义（一）赖特综合征(Reiter‘sSyndrome)原指泌尿生殖系统或痢疾后发生的关节炎、尿道炎和结膜炎综合征反应性关节炎泌尿道或胃肠道某种感染后短期内出现的，伴有一种或一种以上关节外表现得非化脓性关节炎2020/2/2940定义（二）赖特综合征和反应性关节炎定义为发生于尿道炎、宫颈炎和（或）腹泻后的炎症性、非对称性少关节炎，可伴有结膜炎、虹膜炎、或皮肤、黏膜损害等关节外表现2020/2/2941临床表现（1）发病急，发病前1－4周发生过泌尿生殖系感染或胃肠炎泌尿生殖系感染以男性为主，男女比例为9：1可能有性病史，男性为尿道炎，女性为宫颈炎胃肠道感染两者比例相当2020/2/2942临床表现（2）炎症性关节炎为非对称性下肢大关节炎累及膝、踝关节、肩、腕、肘、和髋关节指趾关节也常受累典型受累指（趾）呈弥漫性改变，腊肠样指(趾）可有足跟痛或足底痛2020/2/29432020/2/29442020/2/29452020/2/2946临床表现（3）眼受累结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡旋涡状龟头炎龟头处的无痛性溃疡溢脓性皮肤角化病本病特征性皮肤表现，可见发际、手、足、阴囊和其他部位全身症状发热、体重骤降、衰弱2020/2/