艾滋病常见机会感染

青海省第四人民医院李积杰艾滋病常见机会感染人体最重要的免疫细胞是T细胞和B细胞，其中T细胞（尤其是CD4+细胞）是HIV选择性攻击的靶细胞。CD4+细胞是一种具有辅助/诱导功能的淋巴细胞，在免疫应答中起主导作用，当这些细胞受到抗原刺激时，产生各种淋巴因子而发挥效应。HIV有选择性地直接损害人体免疫系统，造成免疫功能的直接破坏和障碍，继而继发各种机会性感染而危及生命。HIV感染引起的免疫异常是多方面的，其中最主要的是CD4++细胞的逐渐消亡，同时免疫系统的其他许多细胞如CD8+细胞、B细胞，单核巨噬细胞和自然杀伤细胞也都受影响。一、免疫细胞的异常(一)T细胞的异常1、CD4+细胞的减少：艾滋病患者外周淋巴细胞减少主要是CD4+细胞减少，CD4+细胞数常低于500个/ml；CD4+细胞数小于200个/ml时，是疾病进展到晚期的标志。2、CD4+细胞的功能异常：HIV异致CD4+细胞功能障碍的主要表现为IL-2ml产生降低，并抑制IL-2受体的表达，从而使IL-2调节网络中的免疫活性细胞功能发生紊乱，这是艾滋病发病机制的中心环节。3、CD8+细胞：在HIV感染的早期，其数量往往高于正常，在有机会感染和CD4+细胞严重降低时，CD8+细胞的数量也常常明显减少。(二)B细胞免疫异常B细胞的免疫异常表现在两个方面：一方面B细胞被非特异性地激活表现为血中IgG、IgA、IgD的大量产生；另一方面，这些B细胞受到抗原刺激后，又不能产生特异性抗体，这些体液免疫缺陷导致艾滋病患者对细菌感染的易感性增加。(三)单核—巨噬细胞的免疫异常HIV感染的单核—巨噬细胞菌趋化功能降低，对细胞内微生物的杀伤和某些单核细胞依赖的T细胞反应水平下降。(四)自然杀伤细胞的免疫缺陷和减少,使艾滋病患者的NK细胞的功能障碍—机会性感染。二、免疫细胞异常与机会感染机会性感染的出现与病原菌的毒力及患者的免疫抑制水平有直接关系，相关研究表明，CD4+计数低于200个/ml时，1年后出现机会感染的频率是30%，2年后出现机会感染的频率为58%。因此，CD4+细胞数是目前监测患者出现机会感染和死亡率的重要参数。CD4+低下或降低与临床的恶化经常是平行的，并且是诊断艾滋病进程有用的预兆指征，它与机会感染的发生和存活时间相关联。CD4+计数在临床中有以下用途：1、疾病进展的预兆标志；2、与可能发生在HIV疾病后的某些阶段的并发症相关联；3、指导医学处理；4、HIV感染临床终点的替代标志。常见机会感染（PCP）肺炎1、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）也称卡氏肺囊虫是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸道系统机会感染，是一种原虫病。于1942年首次报告了引起的人体感染虫体通常寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮，在健康宿主内并不引起症状，对于免疫缺陷的患者，虚弱的早产儿或营养不良等免疫低下者，则可引起卡氏肺孢子虫其临床特点:为发热和呼吸急促、呼吸困难，鼻翼煽动紫绀等症状进行加重。20世纪80年代以来，发现PCP是艾滋病患者最重要的机会感染之一，约50%左右的ARDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致病原因。一、病原学卡氏肺孢子虫的特点：目前，尚无可靠的方法在体外长期培养卡氏肺孢子虫，因此对其生活周期了解较少，卡氏肺孢子虫在自然界广泛寄生于人和许多哺乳动物的肺组织内，整个生活史可在同一宿主内完成，主要有三种形态，即包囊、滋养体和包囊前期，包囊是重要的确诊依据。二、流行病学：在多种哺乳动物如啮齿类兔、马、猪、灵长类和人组织中均发现过卡氏肺孢子虫。1、传染原：卡氏肺包子虫呈世界性分布，病人及健康带虫者可为传染源，人与动物之间目前尚无互为传染的证据。2、传播途径：动物实验表明，卡氏肺孢子虫是通过空气传播，而不是通过食、水传播，在免疫功能缺陷病人间院内卡氏肺孢子虫肺炎流行提示人与人之间可能通过空气、飞沫传播。3、易感人群：1987年，ARDS并发PCP80%，美国CDC统计资料表明60%ARDS病例以卡氏肺孢子虫病为首发症状；85%以上ARDS在病程中发生1次以上PCP，至少25%ARDS病人死亡于本病。三、临床表现潜伏期：多数在1~2个月，在HIV感染者中与HIV的潜伏期有密切关系，若原发病潜伏期长，其潜伏期也长，根据宿主的情况临床分为两种类型。1、流行型：又称经典型婴儿型。多发在早产儿，营养不良，体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿,卡氏肺孢子虫肺炎起病较隐袭，逐渐加重，早期有厌食、全身不适，消瘦症状重，肺部体征轻微，整个病程2周~3个月，最后死于呼衰。2、散发型：又称现代型。儿童—成人型又叫免疫抑制型：多见于免疫缺陷的儿童成人，起病急、发热、干咳、心动过速、鼻翼扇动，紫绀、可有胸痛、呼衰，数日内死亡。T38.5~39℃，肺部阳性体征少，体征与疾病严重程度不成正比，此为疾病的典型临床特点。X线表现，多在1周后出现双侧间质弥漫性网络状、条索状或班点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，可融合成结节或雾状或有空洞。血气：低氧血症，白细胞正常或稍高。实验室检查：1、病原体检查，目前主要依靠病原学来确诊，通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。标本：痰液，支气管灌洗液、经皮肤肺活检或开胸肺组织活检。2、血清学：①抗体检测：酶联免疫吸附试验，免疫印迹试验，间接荧光孢体试验，抗体滴度有4倍以上才有诊断意义。②抗原检测：阳性率高，特异性强。诊断与鉴别诊断：①凡是免疫功能低下或缺陷的病人以及长期接受免疫抑制治疗的病人，如病程中出现原发疾病无法解释；②干咳、发热，进行性呼吸困难，而X线检查肺部符合间质肺炎改变时候，应高度怀疑本病；③病原学痰液或肺组织发现卡氏肺孢子虫的包囊、滋养体；④进行试验性治疗。治疗与预防：1、一般治疗：卧床休息、吸氧，改善通气功能，注意纠正水电解质平衡。2、病原治疗：复方新诺明（SMZ—TMP）为首选，具有高效、抗菌、价廉等优点，既可口服也能静点。剂量：TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg，分4次口服，首剂加倍，疗程2~3周。静脉给药：复方新诺明3支+5%GS500ml，Q8h×21天，有效率70%—93%，生存率67~98%，疗程不少于3周，不良反应：中性粒细胞下降，贫血、血小板减少，肝酶及肾功能异常，喷他脒：是最早用于治疗PCP的药物，剂量3~4mg/kg/天，1次/日，疗程10~21天，艾滋病人至少3周以上，药物不良反应发生率高（药物热，皮疾，肾功损害，造血系损害，胰腺炎和低血钙，尖端扭转性室速），一般不作首选药。克林梅素——氯氨喹：剂量600~900mg口服或静点6~8小时1次。早氧苄氨嘧啶——氨苯砜：为复方制剂：常规量TMP20mg/kg，分3~4次口服，氨苯砜100mg，每日口服1次。肾上腺皮质激素——1990年美国国会健康协会——加利福尼亚大学专家小组制定了使用肾上腺皮质激素，辅助治疗艾滋病PCP的统一规定。指征：中重度PCP病人PaO2＜70~80mmHg或肺孢——动肺血氧分压差＞35mmHg使用时机：抗PCP治疗开始或72内同时使用。剂量：强的松40mg2次/日×5天，改用20mg2次/日×5，20mg1次/日，至抗PCP结束，如静脉用甲强龙，用量为上述强的松的75%。预防治疗：分一级预防和二级预防。一级预防是指对无PCP发作史的病人预防用药，用于CD4+＜200个/ml艾滋病患者；二级预防是指既往有PCP发作史，用于预防PCP的复发。用药常用复方新说明2片/日口服。停用预防用药的指征是：对于HAART抗逆转录病毒治疗反应良好，CD4+保持在200个/ml以上，停用PCP一级预防是安全的。停用PCP二级预防用药指征尚未确定，多数认为经HAART治疗后，CD4+达200个/ml以上，应在3~6个月以上才可考虑。预后：决定于基础疾病，如ARDS一旦发生，常呈进行性恶化，未经治疗病人的死亡率为50%。艾滋病与结核病艾滋病人并发结核病，是最常见的机会感染，一般占20%~50%。艾滋病与结核病间的流行交互作用是致命的。结核病加重了艾滋病病毒感染者的病程发展，缩短了他们的寿命，1/3的艾滋病病人死于结核病。而艾滋病的流行促进了结核菌的传播。一、结核病的流行情况目前，全球有60亿人口中，有20亿人感染结核菌。每1秒钟就有1人受感染，现有结核病人2000万，每年新发病800万，每年因结核病死亡者300万，在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染HIV，就破坏了机体免疫系统，即发展成活动性肺结核。这种双重的致病性感染，使非州的一些地方的结核病例增加4倍。我国结核病的疫情十分严峻。在全球仅次于印度而居世界第2位。据2000年全国结核病流调分析，全国有5.5亿人感染结核病，有450万患活动性肺结核，其中传染性肺结核病人达200万，75%的病人年龄在15~50岁之间，每年因结核病死亡者达13万，同时耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核居高不下，加上艾滋病的流行、双重感染的发展，必将对结核病和艾滋病的控制带来困难。二、感染结核菌与发病结核菌一般由含菌的飞沫经呼吸道吸入肺部。从感染结核菌到产生免疫力一般需3~12周，绝大多数感染结核菌的人不发生结核病，决定于自身的免疫力。1、艾滋病容易并发结核病：其主要原因是机体免疫力降低，主要有以下三种情况。内源性复燃：感染HIV的病人，由于免疫力下降，可使体内原已稳定的陈旧性结核病重新活跃起来，发生继发性结核。外源性再感染：艾滋病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫情度较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。2、感染结核菌后可加剧HIV感染的病程：（1）结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增高。（2）机体感染结核菌后，可诱导干扰素、白介素1、2，肿瘤坏死因子等释放。这些因子可以增强HIV复制。（3）结核菌细胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖，是HIV复制有力的诱导剂。（4）结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIVRNA增强，P24抗原增加。（5）结核病能降低HIV感染者的CD4+细胞计数，增加HIV病毒载量6-7倍，促进艾滋病的病程和恶化。诊断：肺结核是艾滋病常见的并发症。1、临床症状：据流行病学调查，活动性肺结核临床症状发生的频度是：咳嗽94.2%，咯痰77.8%，胸闷气短45.6%，低热30.5%，血痰18.6%，咯血10.8%。全身中毒症状如：发热、盗汗、倦怠、纳减，HIV感染并发结核时，发热和体重减轻也是常见的症状。2、细菌学检查：痰直接涂片和痰培养检查法抗酸杆菌1+、2++、3+++、4++++1+：3~9条/100视野；2+：1~9条/10个视野；3+：1~9条/视野；4+：＞10条/每视野。结核病人痰涂阳性，提示病人痰中抗酸杆菌数量至少每ml中10000个以上，HIV感染者并发肺结核的病人，直接涂片阳性率随免疫抑制程度而定。3、X线所见，病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，CD4+＜100个/ml，49%的病人发生菌血症。鉴别诊断：1、急性细菌性肺炎：抗炎治疗有效，一旦抗炎无效再考虑肺结核。2、卡波西肉瘤（KS）：典型的KS多见皮肤和粘膜，病人有咳嗽，发热、气短。（3）PCP：病人干咳、气短，X一线上两肺呈广泛性间质性阴影。肺外结核：结核性淋巴腺瘤、结核胸膜炎、结核性心包积液、结核性脑膜火，最常见的仍是肺结核。HIV阳性病人诊断结核病时应注意事项（1）肺结核仍是常见，但肺外结核较HIV阴性者多。（2）结核菌素试验呈阴性，阳性率9.1%。（3）痰、积液，涂片抗酸杆菌阴性时，应进行痰培养检查。治疗：首先是抗结核治疗：CD4+＞350个/ml时，先抗痨，CD4+200-350个/ml，也应先抗痨，CD4+＜200个/ml，强化治疗2月后，再行HAART治疗，对于肺外结核，先予抗痨治疗2周~2月，立即抗病毒，不考虑CD4+计数多少。抗痨应按：早期、联合、适量、规律、全程、督导药物治疗：成人儿童异烟肼＞50kg0.3/日10-15mg/kg乙胺丁醇≥50kg0.75/日吡嗪酰胺≥50kg1.5/日150-250mg/日利福平0.