手功能康复

手外伤的康复手外伤的康复手是人类最为重要的劳动器官，其功能障碍将给工作和生活带来严重的不便。手康复的目的是使因伤、病或手术而下降的手功能最大限度地得到恢复。要达到这一目的，必须有一个协调良好的康复小组，包括康复医师、手外科医师及受过手部康复专门训练的物理治疗师、作业治疗师、矫形器制作师以及社会工作者、心理治疗师、职业治疗师等参与整个康复处理过程，方能获得最佳疗效。一、受功能及伤残的评定（一）手的功能解剖特点人类的手不仅能劳动、操作、创造世界、还能表达感情、交流思想，代替眼和口的部分功能。手之所以具有万能的作用是由于神经丰富、结构精细、功能复杂，其功能是经过不断地训练和学习所形成的。在评价时必须熟知以下内容：1．手的解剖结构精细手只占人体表面积2.5%，但内有27块骨骼，17个活动的关节面，19块肌肉，24根来自前臂的肌腱，在桡、正中、尺神经支配下构成灵活的动力系统。2．手的休息位手在自然静止状态为半握拳姿势；腕关节背屈10º～15º，轻度尺偏；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远侧指间关节（DIP）桡侧缘，掌指关节（MP）和指间关节（IP）呈半屈位；示指屈曲度较小，其余3指越向小指屈曲越大；此时手部各组织肌肉张力呈相对平衡状态。3．手的功能位是手做各种动作前的预备姿势，能发挥最大功能的位置；碗关节背屈20º～25º，尺偏10º；拇指充分外展，各指分开，MP屈30º～45º，PIP屈60º～80º，DIP屈10º～15º，犹如握玻璃杯姿势。4．手的基本动作分精密抓握、力性抓握、非抓握三类。精密抓握：如捏、拈、挟、撮等动作，必须有拇指和示中指相对的动作。力性抓握：如握、提、钩等动作，必须有手指屈曲动作，2、3指是基本的，紧握时必须有4、5指参加。非抓握：如推、托、戳、搅、掀等动作，其特点是手指向外的动作。5．手适应抓握的解剖特征（1）手掌皮肤有较厚的角质层和皮下脂肪层能保护深层组织，有垂直的纤维间隔连接皮肤和深层组织以避免皮肤在抓握中滑动和发挥精确的定位功能，关节附近皮肤有许多纹理，分别适应各关节活动。（2）指列：五指并列，从功能上分3列：拇指列—其碗掌关节为鞍状，第1掌骨和第2掌骨距离较大，拇指活动灵活，是精密抓握的主体；中间列—由示、中指组成，其碗掌关节基本不动，是手活动的功能轴。内侧列—由环、小指组成，其碗掌关节有一定活动度，掌握时不可缺少。各指伸直外展时指列呈放射状排列，各轴线在第3掌骨基部交叉，手指屈曲时轴线集中于舟骨。（3）手有两个横弓：远排腕骨弧形排列形成的横弓，其高度基本不变；5个掌骨头形成横弓，其高度随手指屈、伸增减，能适应物体形状。（4）手的纵弓：有腕骨、掌骨及指骨构成，凹面在掌侧，关键点在MP关节，此点任何肌力不平衡时均会干扰弓的凹面弧度。最重要的是中示指列的纵弓，有助于与拇指形成对指。（5）手的斜弓：是拇指对掌时与其他指列形成的弓，与掌中几条皮纹方向一致，在充分抓握圆柱物时，此弓引起重要作用。6．手有丰富的神经纤维和感受器有髓纤维多于无髓纤维，轴索与感受器比例为1:1左右，因此，感受野小、分辨力强。手在运动中不停的反馈信息，将感知的质地、形状、温度、压力、干湿度等信息传到大脑，经分析，整理成各种体验，并随之为此手在皮层的代表区域较其他器官大得多（二）手功能评定方法1．外观和解剖通过视、触诊几患者的动作，评定手的总体感觉，包括上肢及手的完整性、活动度、有无疤痕、僵直、畸形。骨骼需藉X线片评定，关节和软组织可用磁共振评定。2．运动功能评定(1)徒手肌力检查，握力计、捏力计检查：测定手和上肢肌肉的肌力、握力、夹力。(2)关节活动范围测量：了解关节在主动运动和被动运动时的角度。一般采用量角计，测量时以中立位定位0º，从中立位起关节弯曲度数为屈曲度，从屈曲向中立位方向活动为伸，以欠缺度数表示，超过中立位为过伸，用正值。(1)灵巧性测验：手活动的灵巧性有赖于感觉和运动功能的健全，也与视觉等其他感觉的灵活性有关。评定的方法很多，如九孔柱检验和Mober拾物测验等。基本原则相同，即令受试者拾起指定的物品置于指定的位置，记录完全操作的时间。3．感觉功能评定（1）神经修复后轴索生长速度可通过定期的Tinel’s征检查，平均每日生长1～3㎜；（2）检测手和上肢的各种感觉功能，浅感觉：痛觉、触觉、温度觉；深感觉；震动觉、位置觉和运动觉；复合感觉：二点辨别觉、粗、滑、质地、形状、轻重的辨别觉。将所查结果画在手的图形上，以确定障碍的范围、程度。4．电生理学检查低频电诊断、肌肉图、神经传导速度测定、体感诱发电位等检查。（三）手指伤残评定手的背侧感觉丧失对功能影响不大；手的掌侧感觉完全丧失，等于丧失该手50%功能；纵向型感觉丧失，拇、小指失能尺侧占40%，桡侧占60%；如小指尺侧感觉丧失，其手的失能指数为3%，因小指功能为全手的10%，感觉站50%，尺侧又占60%。表5-3手的活动度残疾等级评定参考标准二、手外伤的康复治疗手的外伤情况复杂，可以有骨、神经、血管、肌腱及其他软组织的损伤，本节叙述肌腱损伤和感觉障碍的康复。（一）肌腱松懈术后原发外伤或肌腱手术后的粘连，致使主动范围受限，是手外伤致残的主要原因之一。肌腱松懈术前，应使关节被动活动范围尽可能正常。松懈术最好在局麻下进行，保证松懈彻底，术中达到正常的活动范围，可用主动收缩或电刺激证实。术后处理如下：1．术后1～7天在门诊治疗师指导下进行下列活动：分别轻柔、被动屈曲远侧指间关节、近侧指间关节、掌指关节；主动屈曲上述关节；在屈腕和掌指关节下，轻柔、被动伸展近侧指间关节；主动伸展上述关节；被动握拳，即健手帮助患手握拳，同时尽可能主动握拳。以上练习在无菌条件下进行。必须时用止痛药。此外患者还应在家进行同样的除握拳外的练习，每小时10遍。2．术后2～3周进行轻微的ADL练习。3．术后4～6周开始抓握力量练习，如马赛克和轻木工作业。4．术后6～8周进行木刻等阻力练习。5．8～12周恢复工作。6、屈肌练习有三种方式，应分别进行：（1）钩拳：掌指关节和近侧指间关节伸展，远侧指关节屈曲，主要使指深屈肌腱滑动。指深屈肌腱和指浅屈肌腱相对滑动最大达11mm.(2)直拳：掌指关节和近侧指关节屈曲，远侧指关节伸展，指浅屈肌相对于骨的滑动范围最大。（3）完全握拳：腕关节处于中立位而完全握拳时，指深屈肌相对于骨的滑动最大，可达34mm。每日至少练习3次，每次10遍。（二）屈肌腱修复术后1．早期（术后1～4周）（1）动力夹板：在前臂和手的背置夹板，使腕处于屈30°位，掌指关节屈70°位，指间关节伸展位。用橡皮条牵引个指末节或指甲，使指维持伸展状态，防止屈曲挛缩。（2）轻柔、被动屈曲远侧和近侧指间关节：每日4次，每次5遍。但不主动屈曲，也不被动伸展，但可主动伸指。2、早中期术后4～6周）（1）动力夹板牵引如前。（2）被动屈曲个掌指和指间关节：每日次，每次10遍。主动练习三种方式握拳。最好将诸指用胶布套在一起，是健指带动患指活动。被动屈指位行伸腕练习。指、腕不能同时伸展。（3）腕中立位及掌指关节最大屈曲位练习伸指一次。3、中期（术后6～8周）（1）作腕背夹板，改用腕支具，使掌指关节充分活动。（2）三种位置的主动肌腱滑动练习。（3）轻微ADL练习，如撕报纸、擦玻璃、砂磨。（4）木工作业，每日2～3次，每次15分钟。（5）防治屈肌腱粘连可用铝夹板伸展矫形器或动力伸展夹板，被动运动掌指关节。4、后期（术后8～12周）可以继续使用防止爪形手的夹板。着重进行恢复力量的练习，包括木工作业如砂磨，家务作业和模拟职业作业，准备重返工作岗位。必要时行支具使用训练。（三）伸肌腱修复术后．Ⅰ和Ⅱ区损伤为跨过远侧指间关节的伸肌腱损伤，无论手术或保守治疗，其康复治疗如下：（1）术后1～6周：远指间关节的伸侧或屈侧夹板固定于伸直位，近侧指间关节自由屈伸以防关节强直。（2）书后6～8周：开始轻柔、无阻力的屈远侧指间关节练习，允许屈曲25°～40°，不练习时仍以夹板固定保护。（3）术后8～12周：间断性去除保护性夹板，开始按摩、握拳等功能练习，并开始感觉训练。．Ⅲ、Ⅳ区损伤伸肌腱在近侧指间关节处离断，无论手术或保守治疗均如下：（1）术后1～6周：近侧指间关节夹板固定于伸直位，远侧指间关节自由活动。（2）术后6～8周：在掌指关节屈曲位无阻力屈伸近侧指间关节，不练习时仍使用伸制夹板。（3）术后8～10周：增加主动屈伸练习，开始用柔和的动力性夹板以被动屈曲近侧指间关节。（4）术后10～12周：用主动和被动运动和夹板等方法，以恢复关节活动范围，有时需医生指导6～9个月。3．Ⅴ、Ⅵ区损伤（1）术后3～4周内：制动腕背屈30°，诸掌指关节伸0°，近侧指间关节自由活动。（2）术后4～5周：：开始伸肌腱活动，先屈掌指关节，然后依次增加伸掌指关节，内收外展手指，屈腕并伸指。（3）术后6～7周：练习屈腕很屈指，手指挠橡皮圈外展及胶泥作业。（4）术后7～8周：去除保护性夹板。（5）书后8～12周：逐渐增强训练的阻力，并准备恢复工作。Ⅶ区损伤（1）术后第4周：主动伸腕练习应当谨慎。（2）术后5～6周：可以分别进行桡偏背屈腕以分别训练桡侧与尺侧伸腕肌。（3）保护性夹板持续使用6～8周。（四）感觉训练1．保护觉的训练包括针刺觉、深压觉、冷热觉，训练目的不是恢复保护觉，而是教会病人带偿的能力。2．定位觉的训练患者恢复针刺觉的深压觉时开始，治疗师用指尖或橡皮头敲击患者掌侧，令患者闭眼用健手示指指出敲击的部位，回答有误时令患者睁眼学习，如此反复进行。3．形状觉的训练令患者闭眼接触不同大小、形状的木块并描述比较之，回答有误后则睁眼再感觉一次，如此反复进行。进一步可辨别异形物体很生活中的实物。1．织物觉的训练开始让患者触摸粗细相差极大的砂纸，然后学习辨别粗细差别较小的砂纸。继而辨别不同的织物如毛皮、丝织品、羊毛、塑料等等。2．脱敏训练手外伤后常因神经病变而触觉过敏，宜用脱敏治疗。（1）用毛（棉）线轻轻摩擦过敏区10分钟，或至皮肤麻木无感觉；（2）1小时后重复此操作；（3）适应上述刺激后增加刺激物的粗糙程度如绒布、粗布、麻布等；（五）反射性交感神经营养不良此反应可分为三个阶段：1．第一阶段（前3个月）表现为严重灼痛、水肿、关节强直、发热、指甲生长加快、毛发生长加快、多汗、血管舒缩紊乱、骨质疏松。2．第2阶段（3～9个月）表现为畏寒、疼痛、水肿变硬、关节强直、毛发脱落和指甲、皮肤与皮下脂肪萎缩、血管痉挛、骨质疏松明显。3．第3阶段（9～11个月）表现为肌肉萎缩，疼痛可能消失，一致性严重骨质疏松、血管萎缩，手干燥，关节挛缩。并发症的治疗原则是：1．密切观察，及早治疗，第一期及时治疗有可能效果极佳，第三期往往行关节手术。2．止痛是首要任务，可以采用TENS，也可采用星状神经节组阻滞与切除或药物止痛。3．尽早开始患手的有规律的、轻柔的、主动和被动运动或按摩，但切不可强行矫正关节活动范围的被动运动。因此，物理治疗师很作业治疗师的一对一的指导十分重要。任何治疗均需避免疼痛。4．良好的姿势与夹板，防止压迫静脉防碍回流，有水肿时应使患手24小时上举，并辅以手按摩。5．温度不太高的热疗有益。6．晚期性关节囊松解术有效。