事故调查根本原因分析方法简介..

事故调查根本原因分析方法简介内容•事故调查的基本观念•收集信息•综合原因表CLC•提出改进措施安全管理三要素制度PROCESS设施PLANT人PEOPLEBP的历程BP离岗工伤事故的频率(DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理体系谁主管谁负责，（业绩合同）ASA事故起因模型事故接触直接原因根本原因(系统原因)安全管理体系的缺陷什么是事故调查?系统地去:1.找出事实2.确定原因3.制定整改措施调查中容易出现的问题•停留在直接原因上，不去找根本原因•存在挑毛病的心态•没考虑到业务/员工的需要•对涉及事故人员的人文关怀调查中的不良现象•不鼓励开放式沟通•没有合作气氛•鼓励曲解信息•促成掩盖事实•促使员工明哲保身•重点放在人上•调查偏离系统性的问题•不消除体系的缺陷事故调查的好处•找到管理体系的问题•提出整改和预防措施•分享经验教训•避免类似事故的重复发生政府/执法机构组织的调查中国的“四不放过”原则：•事故原因未查明不放过、•责任人未处理不放过、•整改措施未落实不放过、•有关人员未受到教育不放过目的：•确定原因，•确定是否违法•确定责任人，•提出处理意见和改善建议BP的历程对于事故责任和责任人的态度Blame–NoBlame–Justify追究责任-不追究责任-公平根本原因分析方法事故调查的阶段准备实施研究分析整改编写报告分享关键教训事故收到通知召集调查组指定调查计划分析和解释找出直接原因和系统原因提出整改措施实施整改措施跟进整改情况保全证据回顾调查方法以便持续改进事故调查流程图初步计划建立调查组收集证据研究追加证据准备阶段实施阶段研究阶段整改阶段分析阶段确定目的制定调查步骤选定培训调查人员准备调查工具通知保全现场证据找证人谈话遵循4P方法初步建立信息图审查文件资料进行测试或重演确定关键因素找出直接原因找出系统原因编写报告提出整改建议分享信息和教训准备阶段•确定目的•制定调查程序•选定并培训调查人员•准备调查工具包调查中我们要找什么？什么是事实?能感知的东西事实证据的来源人员设备位置文件观察保全证据证据收集记录完成事项确定相关人员耐心、由外到里什么证据可能丢失照相、录像、现场草图，原始记录谁做了什么，为什么做？列出有关人员的清单事故现场调查现场的勘查何时When?何地Where?什么What?谁Who?为什么Why?怎么样How?When-ASAP•Emergencynotification•Crisisresponserequirement•KeeporiginalevidenceWhere?•Overview•ClosesttothesceneWhat?•Sketchofscene•Photo•Overview•DetailsofundestroyedsceneWho?Why?How?案例分析CaseStudy•0820Roll-overAccident开放式5WH•谁？Who•发生了什么？What•何时？When•何地？Where•怎么发生的？How提问类型找证人谈话封闭式是不是？是吗？你肯定吗？……具体的开放式问题针对描述中特定的方面5WH用来深究描述中的细节伏笔每节重复这一过程在家开车去上班到达工厂回家封闭式问题用于澄清问题封闭式问题宽泛的开放式问题引出几个较小的节面谈技巧-漏斗法伏笔每节重复这一过程伏笔每节重复这一过程不要打断,记录几个要点,使用证人自己的用词重复要点以：•确认记录准确&•事件的时间顺序使用5WH按漏斗法进行副面谈人也有问题为以下话题打下伏笔伏笔副面谈人提细节问题主面谈人提细节问题重复第一次描述预备的宽泛开放式问题结束以正确的方式结束谈话面谈管理有了原始信息以后、、、积木•积木是调查收集到的一些分散的证据。•把观察资料和信息转化成共同的格式•表示事件和状况•可以是事实也可以是推测•详细程度可以不同•表示小组的总结或结论•利用积木来直观显示证据是否相互印证。好积木的特征•一个证据项是一块积木•重点在事实•可以包括假定，但必须明确标记出来•具体•包含事件的时间，发生地点•证据来源•与调查有关人物/参数+动词+描述!事件开始时间来源编号地点备注:事件持续时间等积木积木甲xx对叉车进行了一次使用前检查5月1日晚上11:05乙xx机械师编号#12仓库104备注:叉车有问题并停止使用。门卫说Jimmy告诉他,领班让Billy去做的。叉车司机王xx日期:5月2日积木拼制时间顺序图使用白板或壁挂纸在图的底部划条临时的时间线找出事件和状况的总体顺序五月一日五月二日8:0012:0016:0020:0024:004:008:0012:0016:0020:00拼图事件积木状况积木积木积木积木积木积木积木积木积木积木积木五月一日五月二日8:0012:0016:0020:0024:004:008:0012:0016:0020:00事件顺序图的优点•把证据组织起来•指导调查•便于事件顺序的更新•便于找出关键起因•简化事故调查报告的组织和准备可以是一个事件或一种情况是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况•对事故有重大影响•如果消除,就可能防止事故的发生或降低事故的严重程度关键起因(CriticalFactor)拼图事件积木状况积木积木积木积木积木积木积木积木积木积木积木关键起因非关键因素原因分析May1May2非关键因素关键起因非关键因素•最基本的•管理上可以加以控制的•能针对其制定出预防再次发生措施根本原因（系统原因）•潜在的事故原因的挑选表•分成直接原因和系统原因•细分成行为/状况、个人/工作等方面•提供系统的、完全的、公正的审查•支持多原因分析•与“做好HSE工作”的联系事故原因综合分析表（CLC)如何使用CLC?•关键起因是原材料•针对每项关键起因进行分析•依次考虑每一类原因，不要颠来倒去使用CLC前•收集所有相关证据•绘制事件顺序图•确定关键起因•完善关键起因的用词以使其不会被误读使用CLC•针对第一个关键因素，依次对照各类原因，从“遵守规程”开始到“沟通”。•针对其他关键因素重复以上过程。•记住：所选择的原因应有证据证明，并回答“为什么”•使用词汇解释来协助理解近似的原因项。调查接近尾声，拿根本原因怎么办整改阶段进入调查的整改阶段。提出整改措施建议，汇总证据、分析、原因和建议，形成最终事故报告。•针对直接原因和根本(系统)原因•完善管理体系•清晰地说明所希望的行动•实用、可行•消除或降低风险整改措施的特征调查组的最后行动•给每一个原因制定整改措施•准备书面正式报告•提交管理层•批准/修改建议的整改措施•确定整改期限•确定整改责任人•掌握进展情况•确保跟进•确认完成整改管理层的责任分享如果不分享教训，每个地方都要犯一次错误才能学到我们已经知道的东西。工程原因程序原因培训原因行为原因工程方案程序方案培训方案行为方案解决方案Back-upBP事故的汇报和调查汇报时限汇报至24小时内通告调查重大事故立即集团副总裁全球独立高危事故立即集团副总裁全球独立或内部离岗工伤立即业务单元总裁全球内部中等事故24小时总经理不需要内部•组成调查组的基本原则–独立调查：•调查组主要成员完全独立于当地业务•由业务部门的高级人员领导，专业人士协助–内部调查：调查组主要成员相对独立于涉及事故的部门常见事故调查方法概述•事故树分析法(FaultTreeAnalysis)•故障类型和影响分析•变更分析•TapRoot