《护理学基础》执业考辅导第14节病情观察和危重病人的抢救技术

第14节病情观察和危重病人的抢救危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的病人一、病情观察和危重病人的支持性护理二、抢救室的管理与抢救设备三、吸氧法四、吸痰法五、洗胃法六、人工呼吸机使用法一、病情观察和危重病人的支持性护理（一）病情观察1.一般情况（1）面容与表情：急性病容、慢性病容（2）饮食与营养：（3）姿势与体位：腹痛、昏迷（4）皮肤与黏膜：（5）休息与睡眠（6）呕吐（7）排泄物近4年执业考真题2013年专业实务020.患者男。39岁。近日来咳嗽，食欲减退，四肢无力。入院时患者面色晦暗，消瘦，结核菌检查结果为阳性，诊断为肺结核。患者呈现的面容属于A.急性病容B.慢性病容C.病危面容D.二尖瓣面容E.贫血面容答案：B一、病情观察和危重病人的支持性护理（一）病情观察2.生命体征（1）体温的变化（2）脉搏的变化（3）呼吸的变化（4）血压的变化一、病情观察和危重病人的支持性护理（一）病情观察3.意识状态（1）嗜睡（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷（浅昏迷、深昏迷的区分）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。近4年执业考真题2014年专业实务087、患者男，29岁。因车祸急诊入院，患者意识丧失，无自主动作，压迫眼眶有躲避反应，此时患者的意识障碍属于A、深昏迷B、浅昏迷C、嗜睡D、昏睡E、谵妄答案：B一、病情观察和危重病人的支持性护理（一）病情观察4.瞳孔（1）瞳孔的形状及大小1）正常瞳孔：2.5-5mm2）异常瞳孔：①双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒②双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤等③瞳孔不等大:脑肿瘤、脑疝等密切观察生命体征１保持呼吸道通畅:昏迷病人体位2确保病人安全：谵妄、躁动不安、意识丧失的病人35（二）危重病人支持性护理4补充营养和水分、保持引流通常、维持排泄功能加强临床护理：眼睑不能自行闭合-凡士林纱布覆盖二、抢救室的管理与抢救设备（一）抢救室的管理急诊室和病区均应设抢救室，急诊室应设有单独抢救室，病区抢救室应靠近护士办公室。抢救物品、器械应严格执行“五定”制度，做到完好率达到100%（二）抢救室的设备三、吸氧法2.氧气成份、氧浓度和氧流量的换算方法3.氧气筒内氧气可供时数计算公式5.吸氧法氧气吸入法是常用的抢救措施之一，是指通过给氧提高病人的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），预防和纠正各种原因引起的缺氧状态。1.缺氧程度的判断4.供氧装置1.缺氧程度判断缺氧程度氧分压(kpa)二氧化碳分压(kpa)临床表现轻度中度重度6.6～9.34.6～6.6＜4.6＞6.6＞9.3＞12.0无发绀或轻度发绀、神志清有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷吸氧适应症：当病人PaO2低于6.6kpa时，应给与吸氧5.吸氧法双侧鼻导管吸氧法单侧鼻导管吸氧法鼻塞法面罩法头罩法氧气帐法附图附图准备目的方法注意事项目的（1）提高血氧含量及动脉血氧饱和度。（2）纠正各种原因引起的缺氧。单侧鼻导管吸氧法操作步骤停用氧气整理记录插管固定连管调节清洁鼻腔核对解释插管固定鼻导管蘸水湿润并检查是否通畅.测量插管长度，鼻尖至耳垂的2/3，轻轻插入，无呛咳，用胶布分别固定于鼻翼和面颊部。安全别针固定胶管.向病人及家属说明用氧期间不可自行调节流量停用氧气拔出鼻导管，关闭流量表，再关总开关，重开流量表，放出表内余气，再关闭流量表，帮助病人清洁鼻部，嘱休息整理用物归位，记录停用氧气时间。鼻塞法将鼻塞连接在供氧装置胶管上，检查是否通畅，调节好流量，轻轻插入鼻孔，固定。鼻塞大小以塞住鼻孔为宜。适用于长期吸氧的病人将面罩连接在供氧装置上，流量调至6～8L/min，将面罩置于病人口鼻部，固定。面罩法将氧气接于头罩氧气进孔处，将病人头置于头罩内，适用于新生儿、婴幼儿供氧。头罩与病人颈部之间要保持适当距离，防止呼出的二氧化碳再次吸入。长期给氧不会产生氧中毒。头罩法氧气帐法将氧气接于氧气进孔处，将病人头胸部置于氧气帐内给氧。因设备复杂，造价高，仅用于烧伤和新生儿抢救。注意事项1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即：①防震②防火：距火源至少5m。③防热：距离暖气1m以上。④防油：氧气表及螺旋口上勿涂油，避免引起燃烧。2.为保证用氧安全，使用氧气时，应先调节流量而后应用。停用氧气时应先拔出鼻导管，再关闭氧气开关。中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上，以免大量氧气突然冲入呼吸道，损伤肺组织。用氧过程中注意观察病人缺氧改善情况及用氧装置是否完好。3.氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa，即不可再用，以防灰尘、杂质进入氧气筒内，再次充气时引起爆炸。未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，分开存放，以便及时调换，并避免急用时搬错而影响抢救速度。（1）氧气成份与吸氧浓度：给氧时，浓度低于25%无治疗价值；在常压下吸入40%～60%的氧是安全的；高于60%的氧浓度，持续吸入时间超过1～2天，则会发生氧中毒，表现为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难等。对慢性呼吸衰竭，缺氧和二氧化碳潴留并存者，应低流量、低浓度持续给氧。因此类病人呼吸中枢兴奋性主要靠缺氧维持，对二氧化碳刺激已不敏感，若吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸中枢的刺激作用，可使呼吸中枢兴奋性降低，甚至呼吸停止。4.氧浓度和氧流量的换算方法（2）氧浓度和氧流量的换算方法，公式为：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）4.氧浓度和氧流量的换算方法氧浓度与氧流量对照表氧流量（L/min）123456789氧浓度（%）252933374145495357近4年执业考真题2011年专业实务068．患儿，3岁，高热惊厥，在急诊科经止惊、给氧等紧急处理后，情况稳定，欲送儿科病房做进一步治疗。运送过程中最适宜的供氧装置是A.氧气筒B．氧气枕C．中心管道D.人工呼吸机E.简易呼吸器答案：B近4年执业考真题2012年专业实务041．吸氧时流量为3L/min，其氧浓度为A．29%B．33%C．37%D．41%E．45%答案：B近4年执业考真题2012年专业实务077．患者男，56岁。因肺心病需要吸氧，错误的操作是A．插管前用湿棉签清洁鼻孔B．插管前检查导管是否通畅C．先调节好流量再插管D．给氧期间不可直接调节氧流量E．停用氧气时先关流量开关答案：E近4年执业考真题2013年专业实务023.患者男，50岁。以外伤入院治疗，在用氧过程中，家属私自将鼻导管氧流量调至10L/min，15分钟后患者继之出现烦躁不安。面色苍白、进行性呼吸困难等表现。该患者最可能出现A.肺水肿B.肺不张C.肺气肿D.氧中毒E.心力衰竭答案：D四、吸痰法吸痰法是用负压吸引的原理，经口、鼻或人工气道吸出分泌物，保持呼吸道通畅的一种方法。适用于无力咳嗽、排痰的病人。如新生儿、危重、昏迷、麻醉未清醒、气管切开的病人。1.电动吸引器吸痰法2.中心负压吸引装置吸痰法3.注射器吸痰法目的清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。防止窒息和吸入性肺炎等并发症。改善肺通气，促进呼吸功能。观察记录冲管消毒抽吸痰液试吸检畅安置体位检查调压核对解释电动吸引器吸痰法检查调压检查吸引器电压与电源电压是否相符，接通电源，打开开关调节负压，成人为40.0～53.3kpa，小儿＜40kpa抽吸痰液一手将吸痰管末端折叠，以免负压损伤黏膜。另一手用无菌持物钳夹持吸痰管插入口咽部，放松折叠处，进行吸痰，先吸净口咽部分泌物，再吸出气管内分泌物，抽吸时动作要轻柔、敏捷，左右旋转，从深部向上提拉，吸净分泌物，每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。口腔吸痰有困难时，可由鼻腔吸引。冲管消毒每次吸痰管退出后，应立即抽吸等渗盐水冲洗吸痰管，以免导管堵塞。吸痰结束，关闭吸引器开关及电源开关，取下吸痰管放入盛有消毒液的筒中。将压力表和贮液瓶装置插入墙壁中心负压吸引装置插孔内，连接导管，打开开关，调节负压，检查吸引性能，管道有无漏气，是否通畅。具体吸痰的方法和要求同电动吸引器吸痰法。中心负压吸引装置吸痰法用50～100ml注射器连接吸痰管抽吸痰液。适用于家庭或无吸引装置、吸引器的紧急情况。注射器吸痰法注意事项1.密切观察病情2.如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如为口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸引。3.吸痰管的选择应粗细适宜4.吸痰是负压调节适宜，插管过程中，不可打开负压5.吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒，以免造成病人缺氧6.严格无菌操作，吸痰所用物品应每天更换1-2次，吸痰导管应每次更换，并做好口腔护理7.如病人痰液粘稠，可协助病人更换体位，配合叩击，雾化吸入等方法，使之易于吸出8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2/3五、洗胃法目的准备操作步骤洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。注意事项常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物目的解毒清除胃内有毒物或刺激物，减少毒物吸收。6h内效果最好减轻胃黏膜水肿清除幽门梗阻病人胃内滞留食物，减轻胃黏膜充血水肿。为手术或某些检查做准备如食管下段、胃、十二指肠术前准备。口服催吐法自动洗胃机洗胃法电动吸引器洗胃法漏斗胃管洗胃法五、洗胃法口服催吐法观察记录协助病人漱口，整理用物，记录洗胃时间，洗胃液的名称、量及呕吐物的性质、颜色、气味、量及病人的一般情况等，必要时留取标本送检适用于清醒合作的病人核对解释携用物至床旁，核对解释，说明目的，取得合作安置体位病人取坐位，戴围裙，污水桶放于病人坐位前口服催吐嘱病人自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，用压舌板压其舌根引吐。如此反复，直至吐出的灌洗液澄清无味漏斗胃管洗胃法操作步骤漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后再引出的方法。病人准备、插胃管（同自动洗胃机洗胃法）将漏斗放置低于胃部水平的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物举漏斗高过头部（坐位时）约30～50cm，将灌洗液缓慢倒入漏斗300～500ml，当漏斗内尚余少量液体时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，倒置于污水桶内，利用虹吸原理引出胃内灌洗液，反复灌洗至流出液澄清无味。整理用物，记录。电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法利用负压吸引原理进行洗胃的方法。接通电源后，检查吸引器功能，调节负压为13.3kpa左右，夹闭导管，输液瓶内倒入灌洗液，将瓶挂于输液架上，病人准备、插胃管（同自动洗胃机洗胃法）将输液管与病人胃管相连，打开吸引器，先吸出胃内容物，打开输液导管，使液体流入胃内300～500ml，夹闭导管，打开吸引器（负压保持在100mmHg左右），吸出灌洗液，如此反复至洗出液澄清无味为止。拔管整理同自动洗胃机洗胃法。调节夹自动洗胃机洗胃法操作步骤先按“手吸”键，吸出胃内容物，必要时留取标本送检。再按“自动”键，开始对胃进行自动冲洗。待吸出的液体澄清无味后，按“停机”键，机器停止工作。附图常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物毒物种类洗胃溶液禁忌药物酸性物碱性物敌敌畏1605、10594049（乐果）敌百虫DDT、666巴比妥类异烟肼灭鼠药（磷化锌）镁乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1：15000～1：20000的高锰酸钾溶液2%～4%碳酸氢钠1%盐水或清水，1：15000～1：20000的高锰酸钾温开水或等渗盐水、50%硫酸镁导泻1：15000～1：20000的高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000的高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000的高锰酸钾、0.1%硫酸铜洗胃，口服0.5%～1%硫酸铜溶液，每次10ml，每5～10min口服一次，每次服后配合用压舌板刺激舌根诱吐高锰酸钾碱性药物油性泻药硫酸镁油类、脂肪类食物注意事项1.急性中毒病人应立即采取口服催吐法进行洗胃，插管动作要轻柔、迅速，切勿损伤食道黏膜或误入气管