主动脉夹层的护理

主动脉夹层的护理心胸外科906区主动脉夹层年发病率为2.6-3.5/100万/年台湾省报道的年发病率是4.3/100万/年自然预后死亡率：24小时33%；48小时50%；1周内80%；1个月95%。75%的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔而大出血。其他患者是并发急性心衰，远端器官灌注不良，出现急性脑卒中，急性肾衰，肠坏死及肢体坏死而死亡。慢性主动脉夹层动脉瘤破裂的发生率仍然很高，5年生存率只有10-15%。查房目的学习并掌握主动脉夹层疾病相关知识了解主动脉夹层外科手术方法结合个案掌握主动脉夹层的围手术期护理指导临床护士能够正确进行病情观察和掌握护理要点主要内容主动脉夹层的概述发病机制及分型主动脉夹层的治疗临床表现及辅助检查主动脉夹层的护理主动脉夹层（AD）主动脉夹层始发于主动脉壁内膜和中层撕裂形成内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变中层，将中层分离形成夹层。男性与女性发生率比为3:1发生率最高的年龄段是50～60岁主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层2中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂3内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位主动脉夹层的易患因素主动脉夹层的分型DeBakey分型和Stanford分型是目前两种被广泛应用的主动脉夹层的传统国际分型。DeBakey分型根据原发内膜破口的起始部位及夹层累及范围分型。Stanford分型仅以夹层累及范围分型。DeBakey分型Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。Stanford分型无论夹层源于哪个部位只要累及升主动脉者称为A型未累及升主动脉者称为B型主动脉夹层还可以按其持续时间分类，以最初症状发作至临床评估或诊断的时间来定义。急性主动脉夹层指发病在2周以内的夹层。慢性主动脉夹层是指发病在2周或2周以上的夹层，其死亡率及其进展的风险随着时间的推移而逐步降低。临床表现临床表现疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层颌、颈、前胸疼痛主动脉弓夹层胸降主动脉夹层肩胛区和背部疼痛腹主动脉夹层腰背部疼痛常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。临床表现多由于Ⅲ型AD并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后休克急性心包压塞患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。如外膜破裂出血则血压降低。临床表现累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症；冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见；心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块心血管系统神经系统夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。临床表现严重的肾血管性高血压、肾衰竭常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。泌尿系统呼吸系统破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。临床表现常见于Ⅲ型主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难累及肝动脉开口→肝功能损害及黄疸肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏死→便血消化系统辅助检查影像学检查目的1.明确有无急性主动脉夹层，做出定性诊断2.评价夹层累及主动脉的范围，明确分型3.明确主动脉夹层内膜破口或再破口的大小、位置、数量4.测量受累主动脉最大管径、真腔和假腔的管径5.主要分支血管受累情况6.测量主动脉瓣环、窦和窦管交界管径，瓣膜有无受累7.评价左心功能情况8.明确有无其他并发症主动脉CT诊断要点治疗原则治疗目标：绝对卧床休息收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展镇静镇痛降压控制心率制动治疗方法内科保守治疗（药物治疗）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）外科手术治疗主动脉夹层改良分型传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层改良分型A1型—升主动脉及其远端的替换StanfordA型夹层改良分型A2型—根部成形StanfordA型夹层改良分型David手术（A2型）StanfordA型夹层改良分型A3型—主动脉根部替换术（Bentall术）StanfordA型夹层改良分型S型—升主动脉+部分弓部替换StanfordA型夹层改良分型C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层改良分型C型—全弓替换+象鼻手术术前术后分型依据—根据降主动脉的扩张部位StanfordB型夹层改良分型分型依据—根据主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层改良分型B1型—部分胸降主动脉替换+远端支架植入术StanfordB型夹层改良分型StanfordB型夹层改良分型B2型—全胸降主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型B3型—胸腹主动脉替换术护理要点病情观察血液动力学监测绝对卧床镇静止痛配合手术管道气道护理血管活性药基础生活护理生命体征的监测围术期护理要点预防术后并发症