乳腺包裹性乳头状癌和实性乳头状癌

乳腺包裹性乳头状癌和实性乳头状癌的新认识姜惠峰潍坊医学院附属莱阳中心医院2012-12-191包裹性乳头状癌（encapsulatedpapillarycarcinoma，EPC）•定义：EPC是乳头状癌的变异型；乳头状结构具有纤细的纤维血管轴被覆低至中等级别核的肿瘤上皮细胞，并有纤维包膜围绕；大多数病例乳头内或肿瘤周边缺乏肌上皮。•同义词：囊内乳头状癌（intracysticorencystedpapillarycarcinoma）、囊内乳头状癌NOS2•发生率：0.5-2.0%•老年女性，平均年龄65岁（34-92岁）•临床表现：乳腺中央区，界限清楚的肿块，有或无乳头溢液，与良性乳头的表现无区分；缺乏与其他乳头状病变区分的特异性临床和影像学特征；就诊时肿块较大•巨检：囊内易碎肿块或附壁结节，2cm（0.4-10cm）•分型：纯型EPC，EPC伴浸润3•组织病理学：•低倍镜显示厚包膜围绕的结节•结节构成于纤维血管轴被覆单一肿瘤上皮细胞的乳头，低至中等级别核，细胞学类似乳头状DCIS•上皮细胞呈实体性、筛状、微乳头或复层梭形细胞；•乳头纤维血管轴内和病变周边缺乏肌上皮•浸润：肿瘤突破纤维性包膜•肿瘤周围常并存DCIS或浸润性癌4HistologicandimmunohistochemicalfeaturesfordifferentiatingbetweenpapillaryDCISandencapsulatedpapillarycarcinoma5•目前对EPC病变性质的新认识：•原位还是浸润性依然有争议•传统认为EPC是原位癌•EPC的组织学和免疫组化（多种肌上皮标记）显示缺乏肌上皮，这有悖于目前对原位性病变的理解•可能代表微浸润、低级别或浸润性癌的惰性形式•可能是原位和浸润性癌之间一种癌“转型（intransition）”形式6•collagentypeIV:大多数病例表达连续性•浸润相关标记物研究显示：EPC显示表达浸润相关标记，介于DCIS和浸润性癌之间，进一步支持其独特的生物学特征，可能解释其临床的惰性行为(JClinPathol2012;65:710–714)。7•包裹性、实性和浸润性乳头状癌基因组表达谱十分相似，研究显示乳头状癌是同类(homogenous)特殊组织学类型乳腺癌；乳头状癌与级别-和ER-匹配的IDC-NST基因组表达谱的类似提示，乳头状癌可能最好置于ER阳性乳腺癌谱系部分，而非独立性疾病。乳头状癌好的预后可能源于低淋巴结转移和p53表达，低基因拷贝数目异常和高PIK3CA突变率(JPathol,2012,226(3):427-441)。8910EPCThesetumorstypicallyoccurinthesubareolarregionofelderlywomenanddemonstratecytologicfeaturessimilartopapillaryDCIS11EPC显示囊内乳头状-筛状结构1213CollagentypeIVimmunohistochemistryp6314•预后：•A组：单纯的EPC，预后非常好，只需足够的局部切除•B组：EPC伴DCIS，具有较高的局部复发风险；完全的外科切除+病变及其周围广泛取材是治疗和评价复发风险所必需的•C组：EPC伴浸润性癌，分期按照浸润性成分的数量，目前对EPC如何分期尚无共识，对于缺乏典型浸润性癌的EPC，WHO工作组的共识是按Tis分期处理15实性乳头状癌（solidpapillarycarcinoma，SPC）•定义：SPC是乳头状癌的独特类型，以紧密并列的膨胀性富于细胞性结节为特征，结节内纤维血管轴纤细，可不明显，低倍镜下表现实体性结构；经典的浸润性增生可见，常有粘液和/或神经内分泌特征。•两种类型：原位型和伴浸润型•同义词：神经内分泌乳腺癌、梭形细胞DCIS、神经内分泌DCIS及内分泌DCIS16•该类型少见，＜1%•大多数见于绝经后，平均年龄70岁•临床表现：乳腺照相异常或触及包块，乳腺中央区乳头溢液，20-25%•巨检：灰白色或棕黄色实体性、结节性病变，大小不等，＜1cm---15cm，有粘液癌分化时，呈胶样外观，较大的肿瘤容易伴浸润性癌17•组织病理学：•多结节分界清楚的细胞块•紧密并列的膨胀性、实体性、界限明确的“导管样”结构•连续或呈“地图样”结构•细胞结节可分布于致密的间质中•细胞巢内细胞成分是同类的的具有粘附性•缺乏明显的乳头和筛状结构，具有纤维血管间质分隔•细胞巢中纤细几乎看不出的血管是识别乳头特征本质的线索18•血管纤维轴上皮细胞呈栅栏状形成假菊形团•肿瘤细胞形态：小的单一的深染核，细胞多角形或梭形，核分裂可见，可有浆样或内分泌样细胞质特征•细胞外粘液可见•可并存显著的浸润性癌成分，常为粘液癌和/或神经内分泌癌，其他类型少见•细胞巢外周缺乏肌上皮•免疫组化：ER+、PR+、HER2-、CK5/6-、SYN+、CgA+19•对实性乳头状癌（SPC）的新认识：•SPC少见、临床和病理独特，临床行为惰性•SPC中多数结节周边缺乏肌上皮，因此，以往认为原位癌的观点就引起争议，精确地区分SPC是原位和浸润很困难•有人认为这一部分应该作为不确定浸润•不管这些不确定性，SPC依然被认为是非浸润性，因为这些缺乏肌上皮的细胞团块具有光滑的外形而无确定的浸润特征•有人认为SPC是浸润性癌实体巢，而非原位20•组织发生：乳腺导管上皮•因为常伴粘液癌----粘液癌的前驱病变•也伴其他型癌或神经内分泌分化----异质性•纯型SPC，无外漏粘液和微浸润时，不发生转移•那些实体性细胞巢周边有肌上皮者，应视为DCIS的实性变型212223Thissolidpapillarycarcinomagrowsinsmoothlycontourednestsofvaryingsize,whichresembledistendedducts.24Dense,hyalinizedcollagenousfrondsformthestromalcoresofmanysolidpapillarycarcinomas25Delicate,dilatedcapillariescontributetothepapillarystromalskeleton26Thecellsintheupperlefthavepolygonalshapes,whereasthoseinthecenterexhibitfusiformconfigurations.27Thenucleiofthecellsadjacenttothestromalcoreslineuptocreateapalisadearrangement.28Manycellsofthissolidpapillarycarcinomacontainminisculeeosinophilicgranulesintheircytoplasm.29Astainformyosinheavychaindoesnotdisclosemyoepithelialcellsaroundthenestsofinvasivecarcinoma30Thisfigurerevealsafewmyoepithelialcellsformingadiscontinuousringaroundtheperimeterofthenest31Asyn;BSMMHCCCK1432•预后：•SPC表现惰性临床过程•当浸润不确定时，应将SPC作为Tis分期•转移可能发生于没有明显浸润者，但罕见•当SPC与浸润性癌并存时，其行为与浸润性癌的分级分期一致3334