恶性淋巴瘤诊疗规范

恶性淋巴瘤诊疗规范淋巴瘤多学科治疗组关于淋巴瘤多学科诊疗规范的制定1.多学科参与撰写病理科：李小秋、周晓燕放疗科：潘自强、马学军化疗科：张文（霍奇金淋巴瘤）郭晔（弥漫大B）王碧芸（NK/T）王佳蕾（淋母）王中华（滤泡、MALT）赵欣旻、印季良（套细胞）胡夕春、郭海宜（外周T，乳腺淋巴瘤）应江山（大剂量化疗+造血干细胞移植）吕方芳、曹军宁、洪小南整理2.主要参照2005年NCCN结合本国特点，本院经验3.异质性疾病，亚型多，预后大相径庭主要涉及常见的发病率高的：弥漫大B较有特异性的：NK/T，淋母，MALT分期（COTSWALDS）I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累分期（COTSWALDS）另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则霍奇金淋巴瘤的诊断基本检查：淋巴结切除活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、β2-M胸片颈部、胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：18F-FDG或PET/CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）霍奇金淋巴瘤的治疗原则I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射霍奇金淋巴瘤的化疗方案最常用的方案：ABVDADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15四周重复有心脏病史：MOPPHN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14四周重复霍奇金淋巴瘤的化疗方案二线方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复StanfordV：ADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗原则弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、HIV、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗原则Ⅰ,Ⅱ期（无大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华3-4疗程→累及野放疗Ⅰ,Ⅱ期（有大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华6-8疗程→累及野放疗Ⅲ,Ⅳ期（IPI0-1）：CHOP±美罗华6-8疗程Ⅲ,Ⅳ期（IPI≥2）：CHOP±美罗华6-8疗程或临床试验一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案一线常用方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重复二线方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复NK/T淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT、韦氏环MRI骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查18F-FDG或PET/CT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺（诊断或治疗性）NK/T淋巴瘤的治疗原则IE局限期：放疗（±化疗）IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）NK/T淋巴瘤的化疗方案一线方案：亚硝脲类+CHOP，亚硝脲类+HOP，CHOPCTX750mg/m2i.v.d1（可换用CCNU60mg/m2或Me-CCNU50mg/m2）ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重复二线方案：MINE，L-AspIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复淋巴母细胞性淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）腰穿可选：脑部MRI18F-FDG或PET/CT淋巴母细胞性淋巴瘤的治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或临床试验。淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案诱导123中枢神经系统预防45678巩固9101112~21维持22~52CTX每天静脉注射400mg/m2，共3天×××三ADM50mg/m2×××周VCR2mg×××××××重Pred40mg/m2每天逐渐减少5d复L-ASP1万u5次MTX鞘内注射12mg5次MTX30mg/m2p.o.每天6-MP75mg/m2p.o.每周淋巴母细胞性淋巴瘤的化疗方案Hyper-CVAD1，3，5，7疗程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保护VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8疗程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有疗程均G-CSF支持，３周重复（血象允许，２周也可）每疗程中枢神经系统预防MTX12mg，IT，d2Ara-C100mg，IT，d7滤泡性淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT滤泡性淋巴瘤的治疗原则病理1－2级Ⅰ、Ⅱ期局部淋巴结区域放疗±化疗Ⅲ、Ⅳ期、大肿块化疗±局部有症状者姑息放疗化疗方案：单药→美罗华、CLB、CTX联合→美罗华±CVP、美罗华±氟达拉滨、美罗华±FMD、美罗华±CHOP病理3级参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗Ⅰ、Ⅱ期（非大肿块病变＜10cm）：CHOP4－6Cycle＋局部RT±美罗华Ⅰ、Ⅱ期（大肿块病变＞10cm）：CHOP6－8Cycle＋局部RT±美罗华Ⅲ、Ⅳ期：CHOP6－8Cycle＋美罗华复发后治疗：DHAP、MINE、美罗华（既往未曾使用过的患者）滤泡性淋巴瘤的化疗方案一线方案CVPCTX750mg/m2i.v.d1PND40mg/m2p.o.d1-5VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d13周重复FMD+RFludarabine25mg/m2i.v.d1-3MIT10mg/m2i.v.d1DXM20mg/m2i.v.orp.o.d1-5Rituximab375mg/m2i.v.d-14周重复CHOP/R-CHOP：CTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可换用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5可加用Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重复滤泡性淋巴瘤的化疗方案二线方案MINE：IFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重复DHAP：DXM40mg/m2i.v..d1-4DDP100mg/m2i.v.d1Ara-C1g/m2q12h2d2三周重复套细胞淋巴瘤的诊断基本检查：活检体检：淋巴结包括韦氏环，肝脾大小行为状态（PS）B症状血常规肝肾功能LDH胸部正侧位X线或胸部CT，腹部CT，盆腔CT，粪常规加隐血双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺可选：颈部CT腰穿β2-M结肠镜检查上消化道内镜HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测HIV检测18F-FDG或PET/CT套细胞淋巴瘤的治疗原则Ⅰ、Ⅱ期：临床试验或综合治疗或放疗Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化疗±美罗华患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）套细胞淋巴瘤的化疗方案一线方案美罗华+HyperCVAD与MTX+Ara-C交替美罗华+CHOP美罗华+EPOCH一线巩固方案：ASCT或异基因移植二线方案FC±美罗华Cladribine（嘌呤类似物）FCM+美罗华Bortezomib（Velcade）胃MALT淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检内窥镜：多部位活检上消化道GIH.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等)可选：颈部CT18F-FDG或PET/CT胃MALT淋巴瘤的治疗原则非胃MALT淋巴瘤的诊断基本检查：病变活检体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M胸片±胸CT腹部、盆腔CT骨髓穿刺累及部位CT