颅脑外科病人的护理

颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高病人的护理Intracranialpressure(ICP)1.颅内压（ICP）的形成颅腔内容物对颅腔的压力（1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400~1500ml（2）颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5％：容积增加超过5％，ICP↑颅内压增高的病理生理颅内压(mmH2O)50040030020010012345678体积(ml)体积/压力曲线此曲线表明颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是指数关系，有助于增加对病程演变的理解。3.颅内压增高持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)儿童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)【病因】：颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等或凹陷性骨折【发病机制】——颅内压增高的后果1.脑血流量减少：脑组织缺血缺氧→加重脑水肿→ICP↑↑2.脑疝：脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭【临床表现】1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞部。呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退。【临床表现】2.意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。【临床表现】3.库欣(Cushing)反应：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代偿后BP↓，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现脑疝颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压（高压侧向低压侧）可引起严重后果或死亡1.常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e(1)小脑幕切迹疝疝门：小脑幕切迹裂孔高压侧：为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼N【临床表现】：颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：生命体征改变：BP、P、R、T不规则锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止(2)枕骨大孔疝疝门：枕骨大孔高压侧：小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管【临床表现】：ICP↑明显压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚【辅助检查】：CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）CT脑血管造影腰椎穿刺【治疗要点】：病因治疗——清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量1.减少血流量适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗A.适当头高位头部抬高15°～30°↓促进脑静脉回流B.辅助过度换气原理：PaCO2降低，使脑动脉收缩，每下降1mmHg，脑血流缩减2%目标：PCO220--30mmHg过度收缩，会引起脑缺氧C.限制入水量1500--2000ml/24小时入量略少于出量，呈轻度脱水状态D.亚低温与冬眠低温疗法方法：应用药物和物理降温方法，冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理：降低脑代谢，降低脑耗氧，减少脑血流量,提高脑组织对缺氧的耐受力2.减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白A.甘露醇原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压方法：——20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日2~4次B.速尿原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压方法：——速尿20~40mg，IM或IV，与甘露醇交替使用C.激素原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等3.减少脑脊液量脑脊液引流【护理措施】（一）一般护理1.体位：平卧位，抬高床头15°～30°2.给氧3.饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日4.生活护理（二）病情观察1.意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级：——Glasgow昏迷评分法昏迷评分=睁眼反应+语言反应+运动反应最高15分——表示意识清醒＜8分——昏迷最低3分2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏3.肢体功能：——肌力、自主活动、阳性病理征等4.生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高（三）治疗配合1.脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）2.冬眠低温疗法的护理①全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用②单人房间，室温18℃～20℃③遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）④每小时降温1℃，下降至肛温32℃～34℃⑤密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化2.冬眠低温疗法的护理⑥冬眠低温治疗时间为3～5天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等⑦停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温⑧让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等4.预防颅内压骤升的护理①安静卧床休息②保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背4.预防颅内压骤升的护理③避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高压灌肠④及时控制癫痫发作5.对症护理高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；（禁用吗啡和哌替啶）躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束6.脑疝的急救与护理快速静脉输入甘露醇、速尿等；密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；紧急做好术前准备；呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸7.脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间5-7天，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第二节颅脑损伤病人的护理神经外科急诊最常见的损伤仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位一、头皮损伤（一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿1.皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间；血肿不易扩散、范围较局限；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；张力大，压痛明显2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升3.骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝【治疗要点】：•较小血肿：1～2周左右多能自行吸收•较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎•感染血肿：切开引流（二）头皮裂伤【特点】：•头皮血管丰富–出血较严重–抗感染力强【治疗要点】•加压包扎止血•伤后2～3日以上的伤口，也可清创（三）头皮撕脱伤•头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱•损伤重，出血多，可发生休克（低血容量性休克、神经源性休克）【急救】：无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创【治疗要点】：•血管吻合，头皮再植•植皮头皮损伤患者的护理措施1.病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）2.创面护理3.控制感染4.心理护理二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高【分类】：•部位–颅盖骨折–颅底骨折•形态–线形骨折–凹陷性骨折•与外界是否相通–开放性骨折–闭合性骨折【身体状况】：1.颅盖骨折：常合并头皮损伤2.颅底骨折：——常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折部位出血或瘀血斑CSF漏颅神经损伤颅前窝鼻、眶周(“熊猫眼”征)、球结膜（“兔眼”征）鼻漏嗅N、视N颅中窝颞部、耳后耳漏面N、听N颅后窝乳突部枕下部、咽后壁9~12颅底骨折的表现颅前窝骨折的表现•颅后窝骨折的表现【诊断检查】X线约30％~50％显示骨折线CT扫描【治疗要点】：颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复；颅底骨折脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜；开放性骨折应予抗生素预防感染【护理措施】1.病情观察2.脑脊液外漏的护理——预防颅内感染绝对卧床休息，头部抬高15°～30°“一早三禁”早期应用抗生素及TAT禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换）禁止用力咳嗽，擤鼻禁止腰穿脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅前窝骨折病人神志清醒者取半坐位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。颅中窝、颅后窝骨折病人，采取患侧卧位。维持上述特定体位至停止脑脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。三、脑损伤病人的护理包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤【分类】1.开放性和闭合性脑损伤•闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整•开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损2.原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤——无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿——往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱【身体评估】：脑震荡【诊断要点】：A、意识障碍30分钟B、逆行性遗忘C、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D、神经系统检查无阳性体征，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现脑震荡【治疗要点】卧床休息一周镇静剂2.脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤【临床表现】意识障碍：重要症状，绝大多数在半小时以上ICP增高：恶心，呕吐，头痛生命体征改变：BP↑，P缓慢，R深慢脑膜刺激症定位症状：偏瘫，失语等脑干损伤生命体征严重紊乱。双侧瞳孔时大时小，眼球位置偏斜或凝视。去皮质强直【治疗要点】①一般处理：静卧、休息，床头抬高15°～30°保持呼吸道通畅补液、营养支持预防感染对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等严密观察病情变化②防治脑水肿：脱水、激素或过度换气吸氧、限制液体入量冬眠低温疗法③促进脑功能恢复：ATP、辅酶A、细胞色素C手术治疗3.颅内血肿按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间分特急性血肿3h急性血肿3d亚急性血肿3w慢性血肿3w（1）硬脑膜外血肿•血肿位于颅骨与硬脑膜之间“中间清醒期”原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致