心衰指南

从指南到临床——再读2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭处理指南前言:心力衰竭（heartfailure，HF）是多种心血管疾病的严重和终末阶段2013年ACC/AHA/HFSA心衰处理指南2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南2016年ACC/AHA/HFSA联合发表了2016心衰新型药物治疗指南更新，该指南在2013指南基础上更新，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证据，重点对有政治的心衰患者的新型药物治疗做出推荐2017年心衰处理指南不仅是对2013年指南的更新，也是对2016年指南的二期发表下面比较2016、2017心衰指南，归纳出用于临床的几点建议：1心衰的分类和分期/分级1.1分类2016年ESC指南提出新术语——射血分数中间值心衰（HFmrEF），即LVEF40-49%，HFmrEF约占心衰群体的10%-20%与HFrEF（射血分数保留的心衰）相比，其有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果1.2心衰的分期和分类ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分级A有危险因素，没有结构性心脏病和心衰症状无B有结构性心脏病，没有心衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状C现有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状Ⅱ体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常活动引起心衰症状Ⅲ体力活动显著受限，休息室无症状，但是轻微体力活动将引起心衰症状Ⅳ轻微体力活动或休息时就有心衰症状D需要特殊干预的难治性心衰Ⅳ轻微体力活动或休息时就有心衰症状2.心衰的诊断2.1经胸超声心动图（TTE）用于评估心腔大小、结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF、HFpEF诊断，还能识别和指导适合的询证药物和心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）植入治疗HF患者2.2利钠肽2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者检测血浆利钠肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别AHF和非心源性原因引起的呼吸困难诊断AHF的界值：BNP＞100pg/mlNT-proBNP＞300pg/mlMR-proANP＞120pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值：NT-proBNP＜125pg/mlBNP＜35pg/ml2017ACC/AHA/HFSA指南推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防推荐用BNP或NT-proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度推荐对急性失代偿行HF患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测预后推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物对慢性HF患者进行危险分层2.3血流动力学2016年ESC指南重申了血流动力学的重要地位根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将AHF患者分为四类：暖干型冷干型冷湿型温湿型3心衰的治疗3.1AHF常见病因AHF常见的病因包括：C—急性冠脉综合症(acutecoronarysyndrome)H—高血压急症(hypertensionemergency)A—心律失常(arrhythmia)M—急性机械并发症(acutemechanicalcause)P—急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism)3.2AHF的治疗目标急诊室阶段，应稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少进一步的心肾损伤监护室阶段，应针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间出院前后阶段，出于安全应尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存3.3AHF的治疗疗程和药物推荐3.3.1治疗流程急性心脏衰竭患者的初始管理在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程返回疑似急性心衰患者，首次就医紧急阶段心源性休克循环支持：药物机械是否呼吸衰竭通气支持：氧疗非入侵性正压通气（CPAP、BIPAP）机械通气是立即稳定病情，转运至ICU/CCU否鉴别急性病因（CHAMP）：急性冠脉综合症高血压急症心律失常急性机械性原因肺栓塞立即开始针对治疗是否按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方案根据ESC指南中相应推荐进行治疗立即处理阶段（起病60-120min后）疑似急性心衰患者评估血流动力学存在充血症状？“湿”患者“干”患者（占急性心衰的95%）是否（占急性心衰的5%）适当的外周灌注？是“湿暖”患者SBP升高正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤（如利尿剂抵抗）是“干暖”适当灌注否调节口服治疗否“干冷”灌注不足，低血容量扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药否“湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg？是正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂（灌注矫正后）若对药物无应答，可使用机械循环支持否血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药3.3.2心衰治疗药物推荐（1）改善预后的药物ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRA）推荐在无症状心衰时HFpEF和有心梗病史的患者尽早使用ACEI和β受体阻滞剂推荐有症状的HFrEF患者终身应用改善预后的药物并将MRA的应用提前至NYHAⅡ级患者不推荐HFpEF患者常规应用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂来增加体力活动和生活质量及常规进行营养补充（2）新药推荐NYHAⅡ-Ⅲ级慢性HFrEF如能耐受ACEI/ARB，推荐使用血管紧张素受体-脑钠肽抑制剂（ARNIs）Sacuitril/缬沙坦复方制剂（LCZ696）替代治疗以进一步降低发病率和病死率（Ⅰ类推荐，证据水平B-R）。不推荐同时使用ACEI和ARNI。不推荐ARNI用于血管性水肿病史的患者。对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEFNYHAⅡ-Ⅲ级患者，LVEF≤35%，已经接受最大耐受剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心律且静息心率≥70次/分，伊伐布雷定（窦房结调节剂）的应用可减少心衰住院风险（Ⅱa级推荐，证据水平B-R）（3）利尿剂的应用推荐在有充血的心衰患者中使用利尿剂，以改善症状和运动耐量，静脉应用袢利尿剂。对效果差的患者考虑袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯。（4）血管扩张剂和正性肌力药物、升压药物2016年指南推荐对于收缩压＞90mmHg或无症状性低血压的AHF患者可考虑应用血管扩张剂以改善症状，用药期间需密切检测症状和血压。对低血压SBP＜90mmHg和有低灌注患者，无论机体充盈情况如何，建议短期泵入正性肌力药物以提高心排量、升高血压，改善外周循环和维持终末器官功能。对β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注静脉可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗。（5）其他药物治疗房颤可改善HFpEF患者的心衰症状。对于心室率快的房颤患者，地高辛和β受体阻滞剂仍作为一线治疗药物，也可考虑用胺碘酮（除外预激伴房颤的患者）。可用肝素和其他新型抗凝药物进行抗血栓治疗。应谨慎应用阿片类药物来控制严重呼吸困难欢子的呼吸困难和焦虑症状，应警惕恶心、低通气等不良反应。噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、地尔硫卓和维拉帕米因加重心衰，增加心衰住院风险，不推荐使用。3.3.32016年指南推荐心衰的非药物治疗（1）对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机已不能改善预后。（2）对至少予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低病死率。QRS波群宽度＜130ms是CRT的禁忌证。3.4心衰高危人群的管理2017年ACC/AHA指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理（GDMT），推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和（或）易感因素。冠脉干预：对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重心衰症状，建议行冠脉血运重建。高血压干预：新指南推荐，伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为＜130/80mmHg。贫血干预：指南推荐NYHAⅡ-Ⅲ级HF伴有铁缺乏（铁蛋白＜100ng/ml或铁蛋白100-300ng/ml但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者进行静脉补铁来改善功能状态及生活质量；不推荐伴有贫血的HF患者应用红细胞生成刺激剂来改善发病率及病死率。睡眠呼吸障碍管理：新指南推荐对伴有可疑睡眠呼吸障碍或日间嗜睡的NYHAⅡ-Ⅲ级HF患者进行睡眠评估；推荐对伴有心血管疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停的HF患者进行持续正压通气开改善睡眠治疗及日间困倦；不推荐对伴有中央性睡眠呼吸暂停的NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者进行适应性通气支持治疗。谢谢！