临床疾病诊断思维

临床医学导论(INTRODUCTIONTOCLINICALMEDICINE)广西医科大学肿瘤医学院班医学的主要任务认知疾病，防治疾病认知疾病的过程和程序实际上是临床诊断的过程诊断（diagnosis）通过症状学、体征学及其他检测手段，判断疾病的本质和确定其病变的名称正确诊断的要素1.诊断疾病的基本理论2.基本技能3.正确的临床诊断思维4.临床经验临床诊断思维的概念临床诊断思维指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法临床思维涵盖范围1.诊断过程中的临床思维2.治疗过程中的临床思维治疗方案的确立和修正诊断性治疗对症治疗支持治疗预后判断二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。临床思维三要素科学思维信息临床实践第一节临床诊断思维概述一、思维在临床诊断中的位置医学的发展，是在思维发展的基础上医学的进步，又促进着思维的发展科学的思维，是提高医疗质量的重要因素高明的医生，应该是明哲的哲学家科学自然科学社会科学哲学什么是医学模式（MedicalModel）医学模式：人类在认识自身生命过程以及与疾病抗争的无数实践中得出的对医学的总体认识。是对人类健康观和疾病观点的一种哲学概括，是认识和解决医学和健康问题的思维和行为方式。医学模式神灵医学模式自然哲学医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式神灵(spiritual)医学模式•时间----产生于人类社会早期•背景----人们对疾病和健康的认识还处于萌芽状态，薄弱的医学知识积累不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践------敬畏？猜度？(无知无助无奈）•特点----医巫混杂的现象南美洲出土的钻孔的颅骨阿斯克雷庇亚神庙遗址自然哲学（naturephilosophical）医学模式*时间----是伴随着自然科学和医学的初步发展而产生的,诞生于文化轴心时代（古希腊和中国先秦诸子百家时代）。*特点----古典医学理论体系的形成和发展阶段,人们注重以自然哲学理论为基础的思维方式来观察和解释医学现象。*代表----中国的阴阳五行学说和古希腊的四体液学说。用直观的自然因素说明生理过程和疾病的发展。把哲学思想与医学实践直接联系起来。利用朴素的辩证法和唯物主义解释健康和疾病。希波克拉底的四体液学说生物医学(biomedical)模式时间----文艺复兴时代起至21世纪背景----社会经济的发展和科学技术的进步,尤其是生物科学的进步，从实验医学建立起来的医学发展模式生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究的主线和着眼点是人体的生物性哈维和血液循环理论琴纳在接种牛痘维萨里在上解剖课生物医学模式的理论观点心身二元论：躯体和精神分工不同还原论：每一个疾病都可以找到特定的位置和原因病灶病理解剖学细胞病理学分子病理学病原宿主环境疾病三角模式图生物性化学性物理性生物医学模式的成就与缺陷•生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降。•20世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出生物医学模式的缺陷，生物医学模式强调了人的生物性，忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。生物—心理—社会(biopsychosocial)医学模式时间---20世纪70年代.由美国罗切斯特大学教授恩格尔(Engel)首先提出。特点---既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健康和疾病的模式。强调人的健康是由生物—心理—社会三方面因素共同决定的。原因---疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的新威胁、伦理道德和法律问题的困惑。背景---对健康认识的深化；对医学目的新认识。一、思维在临床诊断中的位置医学的发展，是在思维发展的基础上医学的进步，又促进着思维的发展科学的思维，是提高医疗质量的重要因素高明的医生，应该是明哲的哲学家思维建立在物质基础上没有临床实践，就没有临床思维医学内容的更新，科研方法及实验手段的改进更新，对哲学的发展产生深刻影响一、思维在临床诊断中的位置医学的发展，是在思维发展的基础上医学的进步，又促进着思维的发展科学的思维，是提高医疗质量的重要因素高明的医生，应该是明哲的哲学家临床思维是诊断的灵魂国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的“弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，60~70%的病例可靠它得出正确诊断。著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。一、思维在临床诊断中的位置医学的发展，是在思维发展的基础上医学的进步，又促进着思维的发展科学的思维，是提高医疗质量的重要因素高明的医生，应该是明哲的哲学家2500年以前医学之父就曾经说过：“医学家必须同时为哲学家”。二、思维在临床诊断中的表达病史采集体格检查实验室及器械检查归纳、整理、分析资料临床验证与分析病史采集（问诊）的步骤及方法问诊--总体上分为两个阶段：倾听阶段——病人为中心询问阶段——医师为中心问诊--方法：马鞍形问诊法逐步升级问诊法问诊的技术要求•客观、准确、全面、系统•主要症状的资料必须有：全面的时间演变和发生、发展的情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解的因素及相关症状等•在问诊的过程中，医生必须经过临床思维的加工形成诊断假设•对关键性问题必须引证、核实接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度接触病人的方法和技巧与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人对医生的信任程度医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧）周围环境及其它病人对疾病的恐惧影响病史表达的因素体格检查查什么怎么查为什么查实验室及器械检查辅助检查提供了病史、查体所不能提供的信息，甚至是对诊断有肯定价值的信息，对疾病起到进一步验证的作用对待辅助检查的态度应客观适度，选择检查应遵循先简后繁；先无创到有创；先特异性强的，必要时辅以特异性不强的思维顺序检查结果判定应结合临床表现全面分析归纳、整理、分析资料对病史资料整理、分析，经过“弃粗取精、去伪存真”使之条理分明，以便分析。辅助检查结果必须与病史、体格检查结果结合起来进行分析，切不可单靠某项检查结果诊断疾病以主要的症状或体征为出发点，将构成这种症状、体征或其它诊断条件的所有可能信息，系统地归纳临床验证与修正认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，还需要在临床实践中验证初步分析不能确定诊断的病例，通过观察病情的发展、重新体格检查或进行某些辅助检查项目的复查和进一步特殊检查来搜寻各种有关的新资料严密观察病情变化，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料，或是开展讨论等，在疑难病例的诊断和修正诊断过程中有重要作用。诊断疾病的纲要归纳整理分析资料（临床思维）初步诊断修正、确立诊断信息补充治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变第二节临床诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法一、从症状入手的诊断思维方法刻画诊断法通过细腻的问诊，对一个症状的特征进行精雕细琢的描述，从症状的共性找到倾向某一疾病的个性通过问诊的手段，就能显现出一个疾病的诊断，但只是印象诊断，或是为下一步检查提供方向，非肯定性诊断心前区疼痛诱因起病部位性质程度缓解方式持续时间病程放射部位伴随症状一、从症状入手的诊断思维方法龟缩诊断法侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法每一个症状都能表示一个特点的病态含义：定性症状、定位意义发热咳嗽结论：右下叶大叶性肺炎右下胸痛咳铁锈色痰一、从症状入手的诊断思维方法菱形诊断法从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法逐个排除诊断血尿无水肿、高血压无尿频、尿急、尿痛无绞痛、未见结石结核病史阴性、结核菌阴性无服止痛药病史无恶病质表现双肾肿大多囊肾二、从疾病入手的诊断思维方法（一）程序诊断法临床诊断过程中基础的、完整的、规范的诊断方法是对每位医生的要求或规定（一）程序诊断法1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查2、鉴别诊断3、分型4、程度5、并发症6、合并症（伴随病）（二）除外诊断法是程序诊断法中的一个步骤，又是一个独立的诊断思维方法是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其他诊断，间接肯定某一疾病存在的思维方法适应范畴：1.所有病例2.更适用于以下情况：（1）依据不十分充分，又缺乏特征性手段（2）病情十分复杂，表现又不典型的病例注意事项：（1）着眼于相似疾病的鉴别（2）拉大网（3）否定要严谨，肯定要慎重（4）按照不同层次逐级排除（5）不能肯定的就不要肯定（三）目录诊断法应做到对多发病、常见病很熟悉、精通，而对一些少见病或其他专科的疾病，应做到最大程度的精通，至少是一般的了解。（四）经验诊断法可能未掌握充分的诊断依据，但凭着既往曾遇到过的临床经验，与就诊病例相比较，启发思路所作出的诊断经验只是启发思路，不是诊断依据（五）接近诊断法“XX待查”任何诊断，不管依据多充分而全面，也只是在一定条件下，对疾病过程中某一阶段上的认识临床上的最后诊断，甚至死后解剖的诊断，只是相对的，有条件的，是对疾病更深刻的本质的接近，而不是最后的穷尽三、从系统入手的诊断思维方法（模块式诊断思维方法）（一）是否罹患本系统的疾病（二）联系该系统的解剖和功能（三）掌握各解剖部位的常见病（四）具体评价该病的性质和部位第三节临床诊断思维原则临床诊断思维原则一、有病与无病二、器质与功能三、一元与多元四、常见与少见五、全身与局部六、个性与共性七、良性与恶性八、问号与句号九、动与静十、诊断与治疗十一、病人与疾病十二、病人与医生第四节正确诊断的要素1.良好的职业态度；要具备：同情心关心和爱心责任心不断进取心2.过硬的专业理论和技能（1）扎实的医学知识（2）熟练的临床技能（3）正确的临床思维方法（4）丰富的临床经验第五节判定诊断正误的标准1、特征性的查体所见2、特异性检查：ECG、血钾、3、病理所见：恶性肿瘤诊断的金标准4、手术探查5、治疗效果第六节误诊误诊（erroneousdiagnosis，misdiagnosis）：是指对疾病的判断不正确，或不完全正确。误诊的定义一、按过失的原因1、责任性误诊：来自于医生的主观方面，由医生的素质、不良的服务态度、工作作风、思维方法造成。2、技术性误诊：确由知识、学术水平不高，医院的设备条件有限所造成的。3、兼有性误诊：责任性和技术性兼有误诊的分类二、按误诊的形式或程度分类1、部分误诊：基本方向和性质是正确的，但向本质接近得不够、不完全、不完善、不准确2、完全误诊：对疾病的本质基本没有认识（1）假阴性误诊（漏诊）：有病诊为无病（2）假阳性误诊：无病诊为有病（3）错位性