胺碘酮的运用

胺碘酮的应用银川国龙医院内科徐正源2012-10-15电生理特点胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂—延长各部心肌组织动作电位及有效不应期，有利于消除折返运动。—抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子流，减慢传导速度。—减低窦房结自律性。药动力学特点⑴口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度约50％。⑵具有高度脂溶性，分布容积大。⑶主要通过肝脏代谢，经粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄。⑷半衰期长，约14-28天，口服4-6小时血药浓度达峰值，4-5天作用开始，5-7天达最大作用，约1月可达稳定血药浓度，约为0.92-3.75ug/ml。药理学特点⑴抗心律失常作用⑵抗心绞痛作用一、在心房颤动中的应用⑴转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者益处更明显但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa类推荐，证据水平A）胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律一、在心房颤动的应用⑵房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持一、在心房颤动中的应用⑶控制房颤心室率Ⅰ类推荐：急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）一、在心房颤动中的应用⑷预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时的长期治疗⑸慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例一、在心房颤动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用—胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一者低—用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低，但需要进行监测—已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑵在心脏骤停中的应用:在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用剂量和方法要因人而异⑴胺碘酮静脉用法推荐150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发或不终止者，追加150mg/次，24h内追加不超过6~8次⑵胺碘酮口服用法中国指南推荐0.2tid1周、0.2Bid1周、0.2qd维持，适合于多数中国病人胺碘酮使用方法与剂量的建议⒈室颤或无脉室速的抢救2~3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释后快速静脉注射，然后再次除颤如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤胺碘酮使用方法与剂量的建议⒉持续性室速静脉用药胺碘酮150mg以5%葡萄糖稀释，推注10分钟，10~15分钟后仍未见效可重复追加150mg，转复后考虑静脉持续用药。胺碘酮的禁忌症1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器①窦性心动过缓(平均心率50次/分)②病态窦房结综合征③严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应胺碘酮的不良反应⑴肺毒性1-17%①最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%②表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓③停药，有的病例可考虑用糖皮质激素④原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着⑤可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，预后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，维持量大(≧400mg/d)是诱发因素胺碘酮的不良反应⑵甲状腺毒性①最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2~4倍，治疗第1年甲减6％、甲亢0.9％②胺碘酮治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降③甲减反应6%，TSH明显上升，T3显著下降。甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代④甲亢反应＜3%，T3升高，见于胺碘酮治疗3~5年，出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除胺碘酮的不良反应⑶胃肠道（30%）：恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状。⑷肝毒性15-30%）：①转氨酶（AST）升高，年发生率0.6％②很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能③AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常④并发肝硬化极少见，但致死性胺碘酮的不良反应⑸皮肤毒性①光敏感25～75%，避光后可缓解，应避免日晒②皮肤呈兰色改变＜10%，尤其面部、眼周围⑹神经毒性发生率3~30％①表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎②剂量降低时减轻⑺眼睛角膜沉着＜5%，视神经炎≤1%～2%，视神经炎可致失明，发生时需停药。胺碘酮的不良反应⑻心脏不良反应①致心律失常＜1%可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱因，可考虑停药②心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（2%）③心动过缓＜5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗④胺碘酮可引起除颤阈值升高服用胺碘酮前常规检查指标①肝功能检查②甲状腺功能③X线胸片、肺功能④ECG服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年检查一次谢谢！