ICU侵袭性真菌病特点

ICU中侵袭性真菌病之特点及诊治策略WalshTJ，AnaissieEJ，DenningDW，etal.TreatmentofAspergillosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis，2008，46:327-360.PappasPG，KauffmanCA，AndesD，etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis，2009，48:503–535.侵袭性真菌感染•一快:病情变化•两高:感染率、病死率•三低:临床、实验室诊断率,及时治疗率•四少:典型表现少,能够高度重视可作为IFI诊断线索的医生少,规范、标准的微生物实验室少,可供选择的抗真菌药物少深部真菌感染→SFI→IFI→IFD流行病学真菌——ICU中未被足够重视的病原菌?•ICU患者中IFI发病率和结局的流行病学数据不足…–怀疑指数低–阳性培养物经常当作定植或者污染丢弃–缺乏可行性诊断参考标准MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossMTheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000NEJM2003;348:1546在美国导致全身性感染的真菌正在增加+300%+300%+600%McNeiletal,ClinInfectDis2001;33:641在美国非HIV患者中致死性IFI发生率的变化每100,000人的发生率0.00.20.40.60.81981198619911996念珠菌病曲霉菌病全球血行感染念珠菌流行病学统计分析PfallerMA,etal.TheSENTRYParticipantGroup.AntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.46％的念珠菌血症由非白念珠菌引起光滑念珠16%白念珠菌54%近平滑念株菌15%热带念株菌8%克鲁斯念珠菌2%其他念珠菌5%尸检中IFI的发生率78798081828384858687888990919202468曲霉菌念珠菌所有其他尸检时现患率[%]GrollAH,ShahPM,MentzelC,SchneiderM,Just-NueblingG,HuebnerK.Trendsinthepostmortemepidemiologyofinvasivefungalinfectionsatauniversityhospital.JInfect.1996Jul;33(1):23-32.美国侵袭性念珠菌感染NEMIS研究•美国6个SICU•发生率9.82/1000入院患者或者0.98/1000患者天(范围0.28~1.78)•48%白色念珠菌•血液感染念珠菌的病死率vs.无念珠菌感染的病死率(41%vs.8%)BlumbergHM,JarvisWR,SoucieJM,et.al.;NationalEpidemiologyofMycosesSurvey(NEMIS)StudyGroup.Riskfactorsforcandidalbloodstreaminfectionsinsurgicalintensivecareunitpatients:theNEMISprospectivemulticenterstudy.TheNationalEpidemiologyofMycosisSurvey.ClinInfectDis.2001Jul15;33(2):177-86.IFI的病死率病死率曲霉病肺曲霉病50%~75%脑曲霉病95%念珠菌病念珠菌血症40%危险因素ICU患者中的真菌感染危险因素•ICU-住院时间•导尿管•念珠菌-定植•激素治疗•中央静脉导管•胃肠外营养•广谱抗菌药物•高APACHEⅡ评分•肾衰竭伴透析•开腹手术•胃肠渗漏ICU-IFI危险因素的多变量分析6.9%2.8%4.5%4.2%16.5%15.5%28.8%12.3%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%外科手术肠外营养严重败血症念珠菌定植NoYesCristobalLeonetal,CritCareMed2006Vol.34.No.3P0.01真菌感染发生率％美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素计分实验室危险因素计分广谱抗生素治疗（≥4d）5血培养阳性（＜48h）5胃肠道手术5血中发现致病菌5中央导管5血培养:4次中至少2次阳性5入住ICU（≥4d）5血培养:4次中1~2次阳性3合理抗生素治疗4d后T＞38℃5WBC＞10×1093血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（≥2d）3低血压3尿培养阳性1糖尿病3被污染的血培养阳性1留置导尿3痰中发现真菌寄植1机械通气（＞2d）3TPN3*5分危险性最大,1分危险性最小中性粒细胞减少（＜1×109）3多次入住ICU3实体瘤3创伤3周围静脉插管1IFI的干预阈值表——美国西弗吉尼亚大学医院医疗行为ICU患者非ICU患者立即投入治疗≥40分25分加强监测阶段30~39分15~25分维持和监护30分15分一项自1998年5月至1999年1月，由西班牙70所教学医院中的73个ICU科室参加的回顾性研究，共入选1699例入住ICU的患者。目的在于制定一种评分法则作为早期抗真菌治疗的参考依据。6.LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.*床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值高危因素床旁评分值可作为早期经验性治疗外科真菌感染的参考依据针对非粒细胞减少重症患者，当床旁评分值2.5*时，可提示其需要开始早期抗真菌治疗床旁评分值(CandidaScore)=0.908(全肠外营养)+0.997(外科手术)+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(严重感染)*高危因素床旁评分值的计算高危因素评分P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手术后入住ICU0.9970.002严重感染2.0380.000全肠外营养0.9080.0206.LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.*所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均＜0.05一项自1998年5月至1999年1月，由西班牙70所教学医院中的73个ICU科室参加的回顾性研究，共入选1699例入住ICU的患者。目的在于制定一种评分法则作为早期抗真菌治疗的参考依据。IFI的诊断明确诊断是国内医生对于IFI最大的困惑IFI的治疗过程中，什么是您感觉最困难的因素？154520246810121416诊断治疗价格疗程过长•对8位血液科和8位ICU医生的深度访谈结果•诊断困难尤其体现在微生物学证据的获得上，这是因为采样困难、实验室技术尚不如意，以及科室间的协作有待加强。•有受访医生指出，因为明确诊断难以获得，经验治疗在临床上占到IFI治疗的90％以上若干问题就IFI的诊断，显微镜检查法和真菌培养都不可行因为：IFI通常最初侵犯肺部，患者常常不被察觉即便早期能识别患者，也很难获得合适的样本即便得到真菌病原学检测结果，其临床参考价值也有争议因此：不能期待明确诊断或者试图得到诊断诊断不明确，从而影响了对IFI的流行病学评估侵袭性真菌感染宿主因素侵袭性真菌病的几率临床特征++真菌学接受其他T细胞免疫抑制剂治疗遗传的,严重免疫缺陷2007宿主因素宿主因素中性粒细胞减少症4days未明原因发热光谱抗生素移植物抗宿主病3周以上类皮质激素中性粒细胞减少症3周以上类皮质激素临床特征下呼吸道感染窦感染CNS感染播散性念珠菌病不分主要或次要2007临床特征下呼吸道感染A)CT出现下列“特定的”影像学特征:•明显可见结节的月晕征•明显可见结节,但无月晕征•楔形浸润•新月征•空腔2007临床特征aircrescentsignhalosignnodulesCT–肺部浸润cavityCaillotetal2001下呼吸道感染B)存在新出现的非特异性的局部浸润及下列之一:•胸膜摩擦音•胸膜痛•咯血2007临床特征血浆血活检痰细针穿刺支气管镜毛刷支气管肺泡灌洗活检血培养20mL样本抗原PCR获取样本实验室诊断样本•组织–活检•体液–血液–尿液–脑脊液•分泌物–痰–粘液•身体表面–口腔–伤口–皮肤–阴道检测•直接–显微镜-光学-荧光–培养–免疫组化染色•间接–微生物材料-细胞壁如半乳甘露聚糖-代谢产物如1-3-ß-D-葡聚糖-核苷酸如PCR-酶如烯醇酶–血清学-整个细胞的溶解产物-特异性抗原真菌培养的价值•对念珠菌感染高危人群同时送气道分泌物、咽拭子、胃液、尿液、大便(或肛门拭子)5个部位的标本进行培养，计算念珠菌定植指数（CI）和校正值（CCI）•CI=检出菌落部位数/采集血液以外标本部位总数•CCI=菌落重度生长部位数/检出菌落生长部位数，重度生长指菌落数量≥105CFU/ml)•CI≥0.5或CCI≥0.4鉴别定植与感染的阳性预计值/阴性预计值分别为66%/100%和100%/100%CharlesPE，DalleF，AubeH，etal.Candidaspp1colonizationsignificanceincriticallyillmedicalpatients:aprospectivestudy.IntensiveCareMed，2005，31:393-400.真菌培养的价值气道分泌物曲霉培养结果与患者临床情况结合进行评分•连续2次痰液曲霉培养阳性1分•1次气道深部分泌物或灌洗液培养阳性1分•患白血病和同时使用糖皮质激素者各2分•粒细胞缺乏5分3～4分和≥5分者IPA的概率分别为40%和70%BouzaE，GuineaJ，PeláezT，etal.WorkloadduetoAspergillusfumigatusandsignificanceoftheorganisminthemicrobiologylaboratoryofageneralhospital.JClinMicrobiol，2005，43:2075-2079.IFI的诊断感染科医生临床医生微生物学家制药工业病理学家临床医生对实验室诊断的反应太晚了，我已经开始治疗了ICU患者中的特殊问题•宿主因素的解释-并非总可清楚检测…-隐晦疾病和/或危急疾病引发的免疫抑制(合并)低度或者中度侵袭性疾病的可能性1,2•吞噬功能受损•器官功能障碍，代谢紊乱-皮质激素3,4:•难于评价临界剂量/暴露的持续时间*1HarteminkKJ.Immunoparalysisasacauseforinvasiveaspergillosis?IntensiveCareMed20032EngelichG.Acquireddisordersofphagocytefunctioncomplicatingmedicalandsurgicalillnesses.ClinInfectDis20013LionakisM.GlucocorticoidsandInvasiveFungalInfections.Lancet2003;362:1828-384PalmerLB.CorticosteroidTreatmentasaRiskFactorforInvasiveAspergillosisinPatientswithLungDisease.Thorax1991;46:15-20•难于鉴别的症状和体征-咳嗽、胸痛、胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难•非特异性•难于评价或者不可能评价-发热?-机械通气妨碍临床检查ICU患者中的特殊问题•医学成像：–并发的肺损伤妨碍解释•浸润、插管损伤、ARDS…•高通气和收缩依赖性情况下，C