《口服避孕药社区服务使用指南》解--读

《口服避孕药社区服务使用指南》解读浙江大学医学院附属妇产科医院黄丽丽背景•复方口服避孕药高效、安全的女用避孕方法之一。•因需长期服用，对使用者的适应证筛查及用药安全需给予高度关注•美国不断更新完善本国的使用标准和指南指导社区服务；欧洲更早立法规定了使用指南我国：•计划生育是基本国策•从法律法规、财政经费及服务体系等方面保证复方口服避孕药免费提供•避孕药品的服务主要由社区（包括乡镇和村居技术服务人员）提供，或者在药店销售•为适应新形势下的计划生育技术服务要求为基层技术服务人员提供专业的指导为育龄群众选择避孕方法提供准确的信息国家卫生计生委妇幼健康司计划生育药具不良反应监测中心目录•第一节复方口服避孕药的种类与用法•第二节复方口服避孕药的适用对象•第三节复方口服避孕药的选择与使用•第四节复方口服避孕药的用药前检查及用药后随访•第五节复方口服避孕药不良反应的处理及预防•附件一我国复方口服避孕药通用名称及注册信息•附件二计划生育避孕药具政府采购目录（2014版）（节选）•附件三名词解释•附件四参考文献复方口服避孕药（COC）•主要成分:人工合成的孕激素与雌激素雌激素为炔雌醇，剂量略有不同孕激素种类不同，特性也略有差异•主要避孕机理：抑制卵巢排卵•评价：高效、安全、使用方便•需要每日连续服用•适用对象：要求避孕的健康育龄妇女我国目前上市应用的COC1.复方炔诺酮片（1号）：每片含炔诺酮0.6mg，炔雌醇0.035mg2.复方醋酸甲地孕酮片（2号）：每片含醋酸甲地孕酮1mg，炔雌醇0.035mg3.复方左炔诺孕酮片：每片含左炔诺孕酮0.15mg，炔雌醇0.03mg从月经周期第5日开始用药，一日1片，连服22日，不能间断，月经第5日继续服药一般停药1-3日来月经，如停药7日月经未来，确认未妊娠后可开始服下个周期如停经2个月以上，应做相应检查并排除妊娠我国目前上市应用的复方口服避孕药4.复方左炔诺孕酮片（21+7）：•活性片21片，淡黄色薄膜衣片，每片含左炔诺孕酮0.15mg，炔雌醇0.03mg•安慰片7片，淡粉色薄膜衣片月经来潮的第1日开始用药，一日1片，连服21日含活性片，再服7日空白片后进入第二个服药周期（无论月经是否干净）如果月经未来，确认未妊娠后可以开始服下个周期的避孕药我国目前上市应用的COC5.左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片：•黄色6片(第1-6日)：每片含左炔诺孕酮0.05mg、炔雌醇0.03mg•白色5片(第7-11日)：每片含左炔诺孕酮0.075mg、炔雌醇0.04mg•棕色10片(第12-21日):每片含左炔诺孕酮0.125mg、炔雌醇0.03mg首次服药从月经来潮的第3日开始一般停药1-3日，月经来潮停药7日后，按上述顺序服用下一周期药我国目前上市应用的COC6.去氧孕烯炔雌醇片（美欣乐，妈富隆）：每片含去氧孕烯0.15mg，炔雌醇0.02mg或0.03mg7.屈螺酮炔雌醇片（优思明）：每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg从月经来潮的第1日开始，每晚服1片，连续服药21日不间断停药7日后，接着服第2个周期的药停药期间月经会来潮我国目前上市应用的COC8.复方孕二烯酮片（敏定偶）：每板28片，其中21片为白色含激素复方孕二烯酮片，每片含孕二烯酮0.075mg和炔雌醇0.03mg，7片为红色空白片从月经来潮的第1日开始，每晚服1片白色激素药片，连续服药21日后，再服7日红色空白片服空白片时月经会来潮服完空白片后，接着服第2个周期的药，中间不停药适用对象WHO《避孕方法选用的医学标准》将避孕方法的适用性情况分为4级l级：指避孕方法的使用无限制2级：指使用避孕方法的益处一般大于理论上或已证实的风险3级：指理论上或已证实的风险通常大于使用方法的益处4级：指使用避孕方法对健康有不可接受的危险•建议社区服务时，简化成2级分类：使用（1级和2级）不可使用（3级和4级）适用对象•我国通常将其分为4类：适用(1级，适应证)慎用(2级，相对适应证)不宜使用（3级，相对禁忌证）禁用(4级，绝对禁忌证)一、适应证（1级）•要求避孕的健康育龄妇女•无使用甾体避孕药的禁忌证者（3级和4级）可使用•相对适应证者（2级）不建议使用，如使用则为高危对象，需谨慎并加强随访二、相对适应证（2级）1.产后≥6周已停止母乳喂养者2.身体质量指数（BMI）≥30kg/m23.妊娠期血压升高史(目前血压正常)4.深部静脉血栓(DVT)/肺栓塞(PE)家族史（一级亲属）（父母、子女、同胞）5.轻度偏头痛，但无局灶性神经症状6.使用非核苷酸逆转录酶抑制剂(NNRTIs)（奈韦拉平、地拉韦啶、依非韦伦，依曲韦林和利匹韦林）7.较大手术期间三、相对禁忌证（3级）1.高血压，血压（140～159）/（90～99）mmHg2.糖尿病但无并发血管性疾病3.高血脂症4.良性乳腺疾病5.胆道疾病6.胆汁淤积症史及妊娠期胆汁淤积症史7.宫颈上皮内瘤变8.年龄≥40岁9.吸烟但年龄35岁10.严重偏头痛，但无局灶性神经症状11.服用利福平、巴比妥类抗癫痫药，长期服用抗生素或影响肝酶代谢药物12.各种疾病急性阶段13.哮喘14.抑郁症15.产后42天内未母乳喂养16.产后母乳喂养四、绝对禁忌证（4级）1.血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病，深部静脉炎史或静脉血栓栓塞史2.脑血管或心血管疾病3.高血压，血压≥160/100mmHg4.确诊或可疑乳腺癌5.确诊或可疑雌激素依赖性肿瘤6.良、恶性肝脏肿瘤7.糖尿病伴肾或视网膜病变及其他心血管病8.肝硬化、肝功能损伤、病毒性肝炎活动期9.妊娠10.产后6周以内且母乳喂养11.原因不明的阴道异常流血12.吸烟每日≥20支，特别是年龄≥35岁的妇女13.严重偏头痛，有局灶性神经症状14.肾脏疾病，肾功能损伤15.经历大手术，长期不能活动16.系统性红斑狼疮（SLE）COC的选择与使用•原则：有效、可获得、可接受、可负担和安全•前提：对象知情选择•结合婚育史、避孕史、生理阶段、避孕需求•详细讲解正确的使用方法•个体化咨询COC的使用要点青少年1.特点：有性生活；处于青春期发育阶段；避孕知识匮乏；避孕方法获取困难2.对避孕方法的特定要求：不影响青春期发育；使用方便，隐蔽性好青少年3.使用说明：（1）要做到平等、尊重、和谐、诚恳和不评判（2）失败率和停用率高，需加强咨询和指导（3）开始服药时间：①一般在月经来潮5日内开始服用（有些品种起始时间不同），无需采取其他避孕措施②服用紧急避孕药后，可在服完紧急避孕药的第2日开始服用，无需等到下次月经来潮，最初7日，需禁欲或同时采用其他避孕方法，③其他情况（如月经来潮5日后、闭经），经确诊未妊娠后，也可随时开始服用，服药的最初7日，需禁欲或同时采用其他避孕方法；无法确认是否妊娠者，可暂用其他避孕方法，等下次月经来潮5日内开始服用新婚期1.特点：缺乏性生活经验2.对避孕方法的特定要求：（1）不影响性生活质量，停药后生育力迅速恢复（2）不影响子代健康：停用复方口服避孕药后即可妊娠（3）开始服药时间：参见青少年“开始服药时间”产后1.特点：母乳喂养2.对避孕方法的特定要求：最好乳汁中没有药物代谢物或者含量极低，不影响质量和婴儿生长发育3.使用说明：不建议使用自然流产或人工流产后（早或中期妊娠）1.特点：排卵恢复快且时间不固定2.对避孕方法的特定要求：不影响流产并发症的观察和处理3.使用说明：（1）可立即使用（2）非避孕益处：减少出血量，维持正常的月经周期,预防盆腔感染。（3）开始服药时间：①流产后可立即使用，无需采取其他避孕措施②流产后超过7日，确诊未妊娠，可随时开始服用(服药的最初7日，需要采用其他避孕方法)如果不能确定是否妊娠，一般可告知待下次月经来潮5日内再开始服用（有些品种起始时间不同）中年以后（≥40岁）1.特点：•卵巢功能开始逐渐衰退，但仍有规律排卵•雌激素水平略有下降，有些人有轻度的更年期症状•随着年龄增长，心血管疾病的风险增高2.对避孕方法的特定要求：•简便•周期控制好•不加重更年期症状•不增加心血管疾病风险3.使用说明：相对禁忌证。加强随访观察注意事项•客观告知COC的不良反应，知情选择不良反应通常较轻，一般坚持正确服药几个月后可缓解或消失；严重不良反应很少见•指导正确使用以减少意外妊娠和不良反应的发生1.每天在同一时间服用，最好固定在每晚睡前，不可随意更改服药时间。无论当天是否有性生活，必须坚持服用2.避孕药片潮解或有裂隙时不宜服用，需服用同样的未受损的药片3.漏服、迟服者应及时补服4.如有呕吐或腹泻，宜暂时加用其他避孕方法5.长期使用利福平、抗生素、抗真菌药、抗惊厥药建议改用其他避孕方法；如短期使用，可同时加用其他避孕方法6.可以安全使用很多年，7.不建议吸烟妇女使用复方口服避孕药迟服或漏服复方口服避孕药的处理迟服或漏服情况处理延迟服用1片含激素药物＜24小时在任1周迟服尽快补服1片含激素药物并继续每日1片用药直至本周期用药结束。漏服1片以上含激素药物在第1周，漏服≥1片尽快补服1片含激素药物并继续每日1片用药直至本周期用药结束。使用备用避孕方法7日，如果近5日内有无保护性生活，考虑紧急避孕。在第2或第3周，漏服＜3片尽快补服1片含激素药物并继续每日1片用药直至本周期用药结束。丢弃所有不含激素药物，开始新的一个服药周期在第2或第3周，漏服≥3片尽快补服1片含激素药物并继续每日1片用药直至本周期用药结束。丢弃所有不含激素药物，开始新的一个服药周期。使用备用避孕方法7日，如果反复或持续漏服，可考虑紧急避孕。停药指征（1）妊娠或可疑妊娠如在服药期间妊娠,应告知风险，由妇女自行决定是否终止妊娠。妊娠或可疑妊娠需停药，可疑妊娠者可暂用避孕套避孕（2）因手术或其他原因，下肢制动1周以上，应停药（如果为择期手术，至少提前4周），恢复走动2周后可重新开始服用（3）出现可疑严重不良反应早期危险信号，包括腹痛、胸痛、头痛、眼睛问题等暂用其他避孕方法，并做相应检查，待明确诊断后再考虑是否重新开始服用（4）不再适用更换其他避孕方法（5）不再需要，如绝经，手术切除子宫等（6）对象要求停用，更换其他避孕方法定期随访体检测量血压乳房检查妇科检查宫颈细胞涂片检查等告知对象在服药期间出现任何问题、疑问或不良反应时，需及时至社区服务机构咨询COC的非避孕益处及拓展的临床应用•使月经周期规律•治疗月经过多、痛经和经前期紧张综合征•治疗子宫肌瘤导致的出血、子宫内膜异位症导致的盆腔疼痛•有些口服避孕药还可以治疗痤疮和多毛症•预防经期偏头痛，减少罹患卵巢癌、子宫内膜癌和大肠癌的风险COC首次使用登记和健康检查1.落实社区口服避孕药首次使用登记2.对既往健康的对象，使用前建议测量并记录血压和体重3.既往有已知疾病或其他特殊情况，需进行相关实验室检查，如血糖、血脂、肝功能、与凝血相关的突变等项目以判断目前状况是否适合使用4.月经推迟者使用前需通过尿和/或血妊娠试验排除妊娠SHOUCI类别基本内容一般特征人员编号、身份证号码、姓名、电话、邮编、家庭住址、出生日期、职业、文化程度、是否首次使用月经情况初潮年龄、周期、经期、经量、痛经、末次月经婚育史婚姻状况、孕产次、分娩情况、现有子女数、末次妊娠结局、末次妊娠终止时间、目前是否哺乳避孕史曾用避孕方法、末次避孕方法、末次避孕方法终止原因既往史疾病史、手术史、药物过敏史、血栓疾病家族史体格检查血压、体重、皮肤、乳房、心、肝、脾、肺、有无视觉障碍、有无静脉曲张妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫、附件辅助检查宫颈细胞学检查、B超等避孕药发放情况口服避孕药名称、批号、发药量、生产厂家、发药日期、预约下次随访日期、医生姓名、记录日期随访1.落实社区口服避孕药随访服务制度2.随访频次（1）在首次使用后的3个月内进行随访，如有副反应或其他问题，或需要改用其他避孕方法，可及时处理（2）常规服药者建议每年随访1次（3）相对适应证的妇女，服药期间应加强随访，如有异常及时诊治随访要点（1）随访内容：月经变化情况，有无可疑不良反应/事件发生；有无按时服药、服药方法、是否坚持使