有创血压监测的护理

汉中市中心医院ICU来娟有创血压监测的护理定义•经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法•和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。有创血压适应症及禁忌症有创血压注意事项有创血压测量方法桡动脉置管术及固定适应症•1严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者•2严重心肌梗死和心力衰竭•3体外循环心内直视手术•4低温麻醉和控制性降压，需要反复抽血动脉血气分析时•5重危病人接受复杂大手术，如严重高血压、心脏病人进行大手术禁忌症穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。穿刺部位的选择动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会使其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，但出血几率大，临床少用；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用穿刺部位的选择（5）尺动脉：手部90％的血液是由尺动脉供给（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。足背动脉置管。阻断足背动脉和胫后动脉搏动，拇趾反复屈曲后颜色可变白，该方法可用来评估侧枝循环。松开胫后动脉后，拇趾可在10S中充血变红；若充血时间延长则提示侧枝循环差。足背动脉是双足背部主要的供血动脉，该动脉在踝关节到拇趾水平之间走行，位置表浅，位于拇长伸肌腱阻断足背动脉和胫后动脉搏动，拇趾反复屈曲后颜色可变白，该方法可用来评估侧枝循环。松开胫后动脉后，拇趾可在10S中充血变红；若充血时间延长则提示侧枝循环差。足背动脉是双足背部主要的供血动脉，该动脉在踝关节到拇趾水平之间走行，位置表浅，位于拇长伸肌腱的外侧由于肱动脉缺乏有效的侧支循环，置管成功后肘部必须保持外展，顾不常用肱动脉置管肱动脉置管需要考虑的另一个解剖结构是正中神经，该神经在肘窝与肱动脉的近端紧密相邻，1％～2％的患者在穿刺时有可能伤及该神经，通常引起一过性的感觉异常，但是也有正中神经瘫痪的报道。对于有凝血功能障碍的患者来说，正中神经瘫痪是一个特有的危险，原因在于即使是少量的出血也可渗入筋膜压迫正中神经，因此凝血功能障碍应视为肱动脉置管的禁忌症。肱动脉置管股动脉是常选部位解剖位置穿刺体位股动脉是常选部位解剖位置穿刺体位股动脉置管尺、桡动脉循环的评估：Allen实验桡动脉置管的部位及方法桡动脉置管术Allen试验Allen试验：判断尺动脉是否有足够的血液供应。•Allen试验方法步骤：①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。Allen试验•若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性。这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗。ALLEN试验桡动脉置管的部位穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。穿刺点选择应根据病人、桡动脉情况可作调整。置管前准备1、选择延长管。延长管应选择质地较硬的导管，不能使用普通的静脉输液管路，以免引起压力衰减。导管越长对压力的影响越大，因此应选择尽可能短的延长管持测压系统的通畅。2、换能器的准备，使用软包装生理盐水配置2‰肝素液。冲洗液中肝素的浓度成人为2～4U/mL，儿童为1～2U/mL。将测压系统连接牢靠，将换能器接现配的肝素盐水，软包装肝素水置入加压袋，排除测压系统内的所有气体并初步调零。置管前准备3、置管外的选择。置管针不宜过细或过粗，生命体征稳定后，应尽早拔除动脉测压管。4、物品准备齐全：包括换能器、置管针、稀释肝素液、加压袋、动脉延长管、透明贴膜、消毒有品、有创压力监测仪等。压力传感器的原理：极化效应，电位差（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方1～2cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。穿刺与置管（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。每24h局部消毒并更换1次治疗巾（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。操作步骤(a)固定位置建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；(b)消毒麻醉(c)定位，确定穿刺点左手中指触摸波动处，食指远端轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法•见回血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管(d)穿刺:浅入法•见血后压低角度，再进1～2mm。（e）置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（f）连接拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血畅流出则边冲连接。（g）固定局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。动脉置管的改良固定使用一条胶布横向固定穿刺点上方针栓处。另用一条呈“V”字形固定于针栓与传感器连接处。动脉置管的改良固定动脉置管的改良固定使用透明敷贴覆盖。测量方法•动、静脉导管接换能器接监护仪。•换能器应平齐于第四肋间腋中线水平。•测压前要调试监测仪零点，操作如下：先将换能器充满生理盐水，排净空气，然后通过换能器上的三通开关使换能器与大气相通，按传感器归零，当监护仪显示“0”时，转动三通开关，使之与大气隔绝而与患者的动脉或静脉插管相通，此时监护仪显示所测压力的波形与数值。置管后的护理1、“0”点校正又称为调零。我们所测量的压力实际上是相对于大气压的压力。依靠三通将换能器与大气相通，三通的气液平面平右心房即平卧位第四肋间腋中线，待监测仪提示“归零成功”或血压部分为0后，调整三通使换能器与血管相通，监测仪器显示的就是血压。若体位改变，“0”点也应作相应调整。置管后的护理•2、压力传导的管路中不能有气泡出现，以免影响测压的准确性。如果出现气泡及时通过三通将气泡抽出。冲洗装置以使用加压袋密闭持续冲洗为好，也可用注射器间断冲洗，保持测压系统通畅。置管后的护理3、加压袋应保持压在200~300mmHg，压力过低可导致动脉置管内回血，长时间的回血可导致置管的堵塞，增加患者的痛苦。置管后的护理•4、注意无菌操作。动脉测压系统除可以持续监测有创动脉压外，还可以通过三通抽取动脉血气标本。三通管内外的血迹应及时冲洗，不能附着血凝块，以免细菌大量繁殖，再通过冲洗管道等操作将细菌带入体内，导致菌血症。置管后的护理5、置管局部固定一般采用透明贴膜，出现渗血现象应及时更换。由于延长管质地较硬，应注意连接是否牢固。连接不紧密可造成病人失血，导至严重后果。置管后的护理6、有出血倾向的病人或正在使用抗凝剂如血滤的病人应密切观察局部有无渗血，并积极处理。置管后的护理•7、注意穿刺侧肢体的末梢循环，发现局部肿胀、皮肤颜色或温度异常应及时报告值班医师，给予相应处理，必要时更换动脉置管的部位。拔除动脉置管后的护理1、生命体征平稳后，应及早拔除动脉置管。拔除动脉置管后局部应加压止血，一般病人加压5-10分钟，有出血倾向者适当延长加压时间，直至不再出血为止。2、消毒穿刺点，以无菌敷料或创可贴覆盖。并发症的预防及处理方法1.出血大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。穿刺、监护、拔管后均可发生；并发症的预防及处理方法2、血肿主要由于穿刺损伤出血或拔除导管时压迫止血时间不够或方法不当所致，若血肿已形成，早期6小时内，可先冷敷，24小时后再热敷或理疗，促进局部血肿吸收；血肿应以预防发生为主，同时也要预防感染。并发症的预防及处理方法3、血栓导管越粗，套管针留置时间越长，血栓发生率越高，持续肝素生理盐水冲洗可防止血栓形成。一般采用持续灌注加压冲洗，以2‰的肝素液用加压袋加压灌注冲洗。并发症的预防及处理方法其优点：一是能减少栓子形成，因为能准确控制肝素用量，所以可减少肝素化的形成；二是可减少因反复间断冲洗引起的逆行感染，并且使用方便简单；三是可减少由小气泡、颗粒状物引起的栓塞。并发症的预防及处理方法4.感染•感染是最多见的并发症；•与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；•感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；•防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。其他少见恶性并发症•肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；•肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；•局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；•上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成等因素有关；•脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。护理要点；•密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）•妥切固定•无菌操作•排空气泡•冲洗完善•严禁推注•正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；•加压止血QQ:954570564TEL:[phone]