肝病诊疗常规

1上海中医药大学附属曙光医院肝病科诊疗常规（2010年第1版）2010年1月2一、急黄（急性病毒性肝炎）急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏急性损害为主要病变的一组全身性传染病。目前已确定的肝炎病毒有五型，即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。甲型和戊型肝炎病毒经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。各型急性病毒性肝炎临床表现相似，一般急性起病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常和病毒抗原抗体系统的特异性标志阳性为主，部分病例可出现黄疸。甲型和乙型可通过疫苗预防。急性病毒性肝炎患者，多数在3个月内临床康复,预后良好，但急性乙型肝炎10%～40%转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎50%～80%转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性。急性病毒性肝炎可参照中医学黄疸、胁痛、郁证、肝着（著）及肝瘟等病证进行治疗。1诊断1.1临床表现一般可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。不同类型病毒引起的急性肝炎在临床上具有共同性。1.1.1症状：急性黄疸型肝炎，病程经过的阶段性较为明显。黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，一般不超过3天。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。症状主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，时间持续1～21天，平均5～7天；黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。本期持续2～6周；恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退。本期持续2周至4个月，平均1个月。急性无黄疸型肝炎，除无黄疸外其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛等。恢复较快，病程大多在3个月内。1.1.2体征：肝脾肿大，肝区有轻压痛及叩痛。黄疸型病人巩膜和皮肤黄染。1.2理化检查1.2.1肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）3明显升高，尤以ALT为明显，AST/ALT常小于1。如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。肝脏受损程度与胆红素含量常呈一致变化。急性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。部分患者γ谷氨酰转肽酶（GGT）可升高，在胆管阻塞的情况下更明显，GGT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。1.2.2病原学检查：1.2.2.1甲型肝炎：抗-HAVIgM：抗-HAVIgM在发病后数天即可呈阳性，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志，在流行病学上是新近感染的证据。抗-HAVIgG：出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身。1.2.2.2乙型肝炎：HBsAg与抗-HBs：HBsAg在感染HBV两周后即可呈阳性。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，见于乙型肝炎恢复期、既往感染或注射乙型肝炎疫苗之后。HBeAg与抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗-HBe出现代表恢复期，但部分抗-HBe阳性者病毒仍在复制。HBcAg与抗-HBc:HBcAg阳性者表示病毒复制，但通常血中不易检测到。抗-HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体。高滴度的抗-HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。HBVDNA：是病毒复制和传染性的直接标志。1.2.2.3丙型肝炎抗-HCVIgM和抗-HCVIgG：抗-HCVIgM阳性提示现症HCV感染，抗-HCVIgG阳性提示现症感染或既往感染。HCVRNA：HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。1.2.2.4丁型肝炎HDAg、抗-HDIgM：HDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。抗-HDIgM阳性是现症感染的标志。HDVRNA：血清或肝组织中HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。1.2.2.5戊型肝炎4抗-HEVIgM：抗-HEVIgM阳性是近期HEV感染的标志。急性肝炎病人抗-HEVIgM阳性，可诊断为戊型肝炎。抗-HEVIgG：抗-HEVIgG阳性是既往HEV感染的标志。HEVRNA：采用RT－PCR法在粪便和血液标本中检测到HEVRNA，可明确诊断。1.2.3血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。1.2.4尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，两者可见阳性。1.2.5影像学检查：B型超声检查可见肝脏增大，回声增粗增强，对诊断无特殊意义，但有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。1.2.6肝组织病理学检查：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。1.3诊断要点1.3.1流行病学资料：甲型肝炎：病前在甲肝流行区逗留，食用未煮熟海产品及饮用污染水。乙型肝炎：有输血或不洁注射史，有乙肝家族史。丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。丁型肝炎：同乙型肝炎。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，多累及成年人。1.3.2临床表现：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等症状。肝脏肿、叩痛。ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素﹥17μmol/L，尿胆红素阳性。1.3.3病原学诊断：1.3.3.1甲型肝炎有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：①抗-HAVIgM阳性；②抗-HAVIgG急性期阴性，恢复期阳性；③粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAVRNA。1.3.3.2乙型肝炎具备急性肝炎临床表现，有以下任何一项阳性，可诊断5为现症HBV感染：①血清HBsAg；②血清HBVDNA；③血清抗-HBcIgM；④肝组织HBcAg和（或）HBsAg，或HBVDNA。1.3.3.3丙型肝炎具备急性肝炎临床表现，抗-HCV阳性或HCVRNA阳性，可诊断为丙型肝炎。1.3.3.4丁型肝炎具备急性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗-HDIgM阳性，或呈高滴度抗-HDIgG或HDVRNA阳性，或肝内HDAg或HDVRNA阳性，据此可诊断为丁型肝炎。1.3.3.5戊型肝炎具备急性肝炎临床表现，同时血清HEVRNA阳性，或抗HEVIgM或粪便HEVRNA阳性或检出HEV颗粒，即可确诊为戊型肝炎。1.4鉴别诊断1.4.1其他原因引起的黄疸1.4.1.1溶血性黄疸常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为血清间接胆红素升高，尿胆原阳性。治疗后（如应用激素）黄疸消退快。1.4.1.2肝外梗阻性黄疸常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴肝脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以血清直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性。肝内外胆管扩张。1.4.2其他原因引起的肝炎1.4.2.1其他病毒所致的肝炎：巨细胞病毒感染，传染性单核细胞增多症等。应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。1.4.2.2感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热，恙虫病，伤寒，钩端螺旋体病，阿米巴肝病，急性血吸虫病，华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。1.4.2.3药物性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。1.4.2.4酒精性肝病：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。1.4.2.5脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝：脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中甘油三酯多增高，B超有较特异的表现。妊娠期急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红6素阴性。2中医治疗急性病毒性肝炎病因病机的特点，从外邪来说，是以湿热或疫毒之邪为主。从内因来说，主要责之于肝胆脾胃功能失调。湿热侵袭，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，熏蒸肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。湿阻气机，肝失疏泄而郁，则引发胁痛。急性病毒性肝炎的病理性质以实为主，其中外感湿热、寒湿和疫毒内侵为首要因素，肝胆脾胃功能失调是内在条件。其病位主要在肝、胆、脾、胃，且往往亦由脾胃涉及肝胆。湿热为急性病毒性肝炎的主要病因，故祛湿清热是其基本治则。但在临床上应根据病机演变灵活应用，属于湿热者应当清热利湿，必要时还可同时通利腑气，以使湿热之邪从二便而泄。属于寒湿者，当温中化湿、健脾燥湿，以渗淡利湿为主．以达到湿祛黄退的目的。在辨证运用化湿利小便之法的同时，应注重和胃舒肝，使气机条达。调畅气机，贯穿始终，可助化湿祛邪。但和胃不能过用甘温补脾，疏肝不可过用辛燥理气，以防助热伤津。此外，还需注意健脾疏肝等善后调理，以防残湿余热不清．或肝脾气血损伤不复，迁廷不愈。2.1湿热蕴蒸证身目俱黄．色泽鲜明，纳呆呕恶，厌油腻，口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便干，尿黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。2.1.1治法：清热解毒、利湿退黄。2.1.2方药：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合甘露清毒丹（《温热经纬》）。茵陈30g、栀子9g、大黄9g、滑石30g、黄芩12g、石菖蒲12g、川贝母9g、藿香9g、连翘6g、薄荷6g、白蔻仁6g等。如腹部胀满较甚，可加柴胡9g、郁金12g、川楝子6g等加强疏肝理气；若热象明显，可加黄连3g、黄芩9g、银花9g等清热解毒；如药后大便不溏，可逐渐增加大黄用量，保持药后大便稍溏，排便次数以每日1—2次为度；若有热盛化火之趋势，见到口苦渴饮烦躁，大便干结如栗者，可加枳实6g、生地15g、芦根15g泻火通便，生津止渴。中成药7①双虎清肝冲剂：口服，每次12g，每日2次。②乙肝清热解毒胶囊（冲剂）：口服，每次6粒（1包），每日3次。③肝苏颗粒：口服，每次1包，每日3次。④熊胆胶囊：口服，每次2粒，每日3次。⑤鸡骨草胶囊：口服，每次4粒，每日3次。⑥八宝丹胶囊：口服，每次2粒，每日2~3次。⑦三白草肝炎颗粒：口服，每次1包，每日3次。⑧当飞利肝宁胶囊：口服，每次4粒，每日3次。⑨苦黄注射液30~60ml加入葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1次。2.2寒湿困脾证身目发黄，色泽晦暗．纳呆腹胀，或神疲乏力，畏寒喜温．大便溏薄，舌体胖，舌质淡，苔白滑，脉沉缓无力。2.2.1治法：健脾和胃、温化寒湿。2.2.2方药：茵陈术附汤（《医学心悟》）加减。茵陈15g、附子6g、白术12g、干姜6g、甘草3g、泽泻12g、薏苡仁20g、苍术9g、茯苓15g等。如见脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困倦，大便时秘时溏，脉见弦细等症，为木郁克土，肝脾同病，治宜疏肝扶脾法，可用逍遥散。如脾胃虚弱，食欲不振，肢软乏力，心悸气短，可配服香砂六君子汤、补中益气汤等以健脾和胃。2.3湿浊中阻证脘闷不饥，肢体困重，怠惰嗜卧，口中粘腻，大便溏泻，舌苔腻，脉濡缓。2.3.1治法：清热利湿、健脾和胃。2.3.2方药：茵陈五芩散（《金匮要略》）加减。茵陈15g、泽泻15g、猪苓9g、白术9g、茯苓9g、桂枝6g等。泛泛欲吐、苔白浊腻，湿浊较盛者，可加石菖蒲、藿香、白豆蔻以芳香悦脾以加强祛湿化浊之力，同时兼有和胃止呕之效。若湿蕴日久化热而见舌苔黄腻者，可用连朴饮以清热化湿，理气和中。2.4肝郁气滞证胁胀脘闷，胸闷不舒，善叹息，情志抑郁，不欲饮食，或口苦喜呕，头晕目眩，舌苔白，脉弦；女子乳房胀痛，月经不调，痛经。82.4.1治法：疏肝理气。2.4.2方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。柴胡15g、香附12g、枳壳12g、陈皮12g、川芎9g、芍药12g、甘草3g。若气郁化火，症见胁肋掣痛，心烦急躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象弦数者，可加金铃子散、左金丸以清肝理气，活血止痛；或改用丹栀逍遥散以清肝泻火、理气止痛。若肝郁乘脾，脾失健运，症见腹痛肠鸣泄泻，可加茯苓12g、白术15g、白芍12g、薏苡仁15g以抑肝扶脾。若胁痛剧烈，酌加青皮6g、川楝子6g、郁金9g、延胡索9g以加强理气止痛的作用。3.西医治疗急性肝炎一般