心房颤动抗凝治疗中国专家共识

心房颤动抗凝治疗中国专家共识主要内容房颤分类抗凝的必要性我国的现状如何实施房颤分类首诊房颤（首次检测到的房颤，无论是否首发、有无症状、何种类型、持续多久、有无并发症等。）阵发性房颤（指持续时间≤7d，一般≤48h，可自行转复为窦律）持续性房颤（持续时间＞7d的房颤）长期持续性房颤（持续时间≥1y，医患愿意转复）永久性房颤（持续时间≥1y，不能转复或者转复后复发）首诊房颤可以是以下4种类型中的任意一种普通人群的发生率0.74%(30-85岁)(2012年)＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍当前，在中国的35岁以上成年人中，房颤的发病率为0.74％，相当于800万房颤患者。卒中是房颤最主要的并发症，房颤可使卒中发生率增高4-5倍，即使是接受节律控制的房颤患者，仍然存在较高的卒中风险。在中国的房颤患者中，随着年龄增加，卒中发生率逐渐增高。2012年当前，在中国的35岁以上成年人中，房颤的发病率为0.74％，相当于800万房颤患者。卒中是房颤最主要的并发症，房颤可使卒中发生率增高4-5倍，即使是接受节律控制的房颤患者，仍然存在较高的卒中风险。在中国的房颤患者中，随着年龄增加，卒中发生率逐渐增高。2012年中国及其它国家房颤的发生率5.5%5.4%≥50yrs,美国(CHS),singleECG≥65yrs,英国,singleECG≥60yrs,荷兰,singleECG&医疗记录≥50yrs,英国,singleECG≥55yrs,荷兰,singleECG≥35yrs,美国,医疗记录≥50yrs,英国,singleECG回顾结果≥60yrs,澳大利亚,triennialsurvey≥40yrs,日本,singleECG≥60yrs,香港,singleECG≥35yrs,中国大陆,singleECG≥35yrs,丹麦,singleECG25-64yrs,西德,singleECG≥15yrs,印度,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.74%0.60%0.28%中国的房颤患者达8百万华法林应用降低脑卒中发生率真实世界数据JAMAInternMed2013;173:159010203040506070199219951998200120042007缺⾎血性卒中出⾎血性卒中华法林应⽤用美国15年医保数据库分析华法林未显著增加出血性卒中发生率卒中发生率/1000人年抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHA2DS2评分危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新CHADS2-VASc积分推荐治疗方案≥2I,B1Ⅱa,B0Ⅱb,C推荐级别华法林/NOAC不抗栓、OAC或阿司匹林不抗栓JACC2014;Epub2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤抗凝治疗中国专家共识CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危口服抗凝药物1中危阿司匹林或者OAC0低危无需治疗依据CHADS2评分对房颤患者的卒中风险进行评估分层后，采取相应的治疗方案抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分≥1分：ASA100-300mg或华法林CHADS2评分≥2分:华法林抗凝药物X因子抑制剂肝素类剂直接凝血酶抑制剂溶血栓/溶纤维蛋白组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白阿司匹林抗血小板药物ADP受体/P2Y12受体抑制剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂胶原ADP血栓唍A2GPⅡb/Ⅲa构象改变血小板聚集血栓Xa因子ATAT抗栓、抗凝药物作用靶点华法林的应用历史20世纪三十年代，美国Wisconsin大学的KarlLink从腐败的甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病霉菌将无毒的香豆素转化成可诱发出血的双香豆素NEJM.2003;349:1762华法林的使用连续服药4-5天后达到，停药5-7天后完全消失开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病BMJ2002;325:1022食物影响药效的因素富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险分类需采取的措施INR3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服达比加群酯（Dabigatran）希美加群（Ximelagatran）静脉比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）2013中国专家共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂起效快(2小时内达峰)较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation2014AHA/ACC/HRS指南关于NOAC更新内容证据等级CHA2DS2-VASc≥2者，应用华法林或NOACIB如INR不能维持于治疗范围，推荐NOACIC在应用NOAC前需评价肾功能，此后根据临床情况评价或至少每年评价一次IB中重度肾功能不全和CHA2DS2-VASc≥2患者，可考虑应用较小剂量NOAC抗凝IIbCNOAC不推荐应用于终末期肾病或透析患者IIIC达比加群不推荐应用于机械瓣患者IIIB