中国高血压防治指南――解读

中华人民共和国卫生部卫生部心血管病防治研究中心高血压联盟（中国）中国高血压防治指南—解读（2005年修订版全文）前言《中国高血压防治指南》（修订版）在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。2004年中国高血压防治指南要点要点1指南的修订与强调的要点●我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。●控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。●治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。●根据危险分层，确定治疗方案●血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。●正常高值血压（120～139/80～89mmHg）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。●降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。●利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。●大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压。2004年，中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，参照国内、国外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订，2004年底先行发表（实用本），反复征求意见基础上，2005年全文发表。1人群高血压流行情况1.1高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关；（6）与经济文化发展水平呈正相关；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。1.2我国人群高血压患病率及其变化趋势我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。1958-1959年第一次调查，（共调查15岁以上人群约50万。粗略地计算，平均患病粗率为5.1%。1979-1980年第二次全国抽样调查，共查15岁以上人群约400多万。采用了当时的世界卫生组织标准（≥160/95mmHg为确诊高血压，140/90mmHg和160/95mmHg之间的为临界高血压）。由于当时理解有误，没有把血压值是140/90的人诊断为高血压。根据当时的标准（收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg），总的临界以上高血压患病粗率为7.73%。1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。如按第二次调查采用的标准（收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg）计算，患病粗率为11.88%。1.3我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率表11991年,2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压人数知晓率*（%）服药率*（%）控制率*（%）1991年：城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合计7357235.617.14.1高血压人数知晓率*（%）服药率*（%）控制率*（%）农村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合计5546713.95.41.2总计12903926.312.12.8*2002年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例。高血压人数知晓率*（%）服药率*（%）控制率*（%）2002年：总计2980030.224.76.11.4心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素最近发表的我国≥40岁17万人群8年（1239191人-年）随访结果表明，总死亡20033人，总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR＝1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1％，恶性肿瘤占22.3％，脑血管病占21.3％。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。2血压与心血管病危险血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。2.1高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。2.1.1体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19～24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。2.1.2饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%～66%，女性为2%～7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。2.1.3膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g～18g，南方为7g～8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。2.2血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。2.2.1血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国，1997年，WHO-MONICA研究报告北京35～64岁男性脑卒中事件发生率为247/10万人，女性为175/10万人。我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。2.2.2血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120～139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140～149mmHg者增加1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。2.2.3血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险2.2.4脉压对老年人心血管发病的影响脉压增大是反映动脉弹性差的指标。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明，60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。2.3心血管病发生的其它危险因素2.3.1年龄：心血管发病随年龄而升高。如北京35～74岁居民，年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1～3倍，脑卒中发病率增高1～4倍。2.3.2性别：男性心血管发病率高于女性，我国14个人群监测5年结果显示，25～74岁男性冠心病，脑卒中发病率分别为女性的1.1～6.2和1.2～3.1倍。2.3.3吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。2.3.4血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC200～239mg/dl者，冠心病发病危险为TC200mg/dl者的2倍，240mg/dl者的发病危险为200mg/dl者3倍。另一方面，也有资料提示如血TC过低（140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险。我国14组人群研究显示，人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关。2.3.5超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加1kg/m2，冠心病发病危险增高12%，缺血性卒中危险增高6%。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。2.3.6糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。2.3.7C-反应蛋白：不少研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。2.3.8缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。2.3.9心血管病病史：疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。3诊断性评估评估包括三方面：⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素⑵判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。3.1家族史和临床病史要点2家族史及临床病史采集1.既往血压水平及高血压病程2.继发性高血压的指征●肾脏疾病家族史（多囊肾）●肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）●药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素●阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）●阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）要点2家族史及临床病史采集3.危险因素●高血压和心血管疾病的个人史或家族史●血脂异常的个人史或家族史●糖尿病的个人史或家族史●吸烟习惯●饮食习惯●肥胖；活动量●性格要点2家族史及临床病史采集4.器官损害症状●脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失●心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿●肾：口渴、多尿、夜尿、血尿●外周血管：肢端发冷、间歇性跛行5.既往降压治疗●所用药物及其疗效和副作用6.个人、家庭和环境因素3.2体格检查：包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。3.3实验室检查：要点3实验室检查常规检查●血糖（空腹为宜）●血清总胆固醇●血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）●空腹血清甘油三酯●血清尿酸●血清肌酐●血清钾●血红蛋白及红细胞比容●尿液分析●心电图要点3实验室检查推荐的检查●超声心动图●颈动脉（和股动脉）超声●C-反应蛋白●尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）●尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）●眼底镜检查（严重高血压者）●胸片要点3实验室检查进一步检查（专业范畴）●有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查●继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像3.4.2自测血压对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。3.4.3动态血压动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的