胸部损伤

胸部损伤三峡大学第二临床学院外科教研室余汉东副教授第一节概论分类病理生理临床表现诊断治疗分类钝性伤胸壁（软组织）挫伤闭合伤—胸廓伤（含骨折）冲击伤（爆震伤）胸腔脏器伤胸腹联合伤胸部损伤火器伤非穿透伤（胸壁伤）开放伤—锐器伤穿透伤（胸腔伤）病理生理一、急性呼吸功能障碍1、通气功能障碍（1）限制性（2）阻塞性2、换气功能障碍（1）气体弥散功能异常（2）通气/灌流比率失调（V/Q=0.8）二、急性循环功能障碍1、创伤应激反应和炎症反应综合征2、血液动力学障碍3、心脏负担增加三、局部和全身创伤反应临床表现一、症状1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。2、气短、呼吸困难：胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞、肺水肿。3、咯血：提示有肺和支气管损伤。4、心悸二、体征1、一般体征（休克）·胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞、水肿。·胸内大出血·大量气胸压迫纵膈回心血量减少；·严重损伤！刺激胸膜、肺门神经使中枢调节失常，称为胸膜肺休克。·心包内出血、压迫心脏，回心血量减少。2、专科体征（1）视诊：①呼吸困难②紫绀③胸壁畸形④反常呼吸运动⑤皮下气肿⑥上胸皮肤及眼结膜下淤血斑点——创伤性窒息⑦创口和伤道（2）触诊①压痛及挤压痛②气管移位③皮下气肿（3）叩诊胸腔积液、积气、纵隔气肿、心界（4）听诊呼吸音、心音、心包摩擦音诊断一、诊断原则1、病史2、生命体征3、专科体征4、辅检二、诊断技术1、胸部X线片2、CT3、超声波检查4、心电图5、MRI6、PH值及血气分析7、胸腔穿刺术8、心包穿刺术9、纤支镜检查10、支气管及食管造影治疗一、早期处理的基本原则及措施及早纠正呼吸和循环紊乱1、补充血容量2、呼吸管理3、及时处理开放性和张力性气胸4、纠正反常呼吸5、及时处理心脏压塞6、进行性血胸的观察及处理二、开胸探察适应症1、急诊室开胸的适应症（1）胸腔内大出血（2）心包穿刺未能减压的心脏压塞（3）为控制腹腔出血而阻断胸主动脉2、早期开胸手术适应症（1）持续大出血（2）急性心脏压塞（3）主动脉及主动脉弓上分支破裂（4）气管及主支气管破裂（5）严重肺裂伤（6）膈肌破裂（7）食管破裂（8）穿透性胸部创伤（9）手术固定浮动胸壁3、后期开胸手术的适应症（1）凝固性血胸（2）慢性创伤性膈肌破裂（3）创伤性心室间隔缺损或心脏瓣膜损伤（4）慢性创伤性胸主动脉假性动脉瘤（5）胸导管损伤（6）慢性创伤后脓肿（7）肺内血肿感染（创伤性肺脓肿）（8）肺内异物1.5cm,形状不规整,有咯血症者(9）陈旧性气管、支气管破裂（10）气管食管瘘（11）无名动脉气管瘘（12）创伤性动静脉瘘第二节胸壁伤软组织伤肋骨骨折胸骨骨折肋软骨骨折与脱位胸壁疝*肋骨骨折常见的胸部损伤*4-7肋，长且固定，最易发生骨折*8-10肋前端形成肋弓弹性大，不易骨折*1-3肋，短、有肌肉保护，不易骨折*11、12肋游离，不固定，更少骨折儿童肋骨弹性强，很少骨折老年人骨质疏松，容易骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿男性，45岁，驾驶员，车祸，左胸闭合性损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧血胸。*肋骨骨折病理生理单根、多根、多处骨折多根多处肋骨骨折，胸壁软化（连枷胸），反常呼吸，纵隔扑动，体内缺氧二氧化碳滞留，静脉回流障碍，呼吸循环衰竭肋骨骨折临床表现及诊断局部疼痛、活动时加剧，咳嗽受限、分泌物蓄积，呼吸困难，肺炎、肺不张查体：局部压痛，骨摩擦感，胸廓挤压征(+)，反常呼吸X线是重要诊断方法*肋骨骨折的治疗1、止疼、最有效的方法是硬膜外阻滞。咳嗽、排痰，预防并发症。2、单纯肋骨骨折，宽胶布固定法：高校教材“外科学”（331页第四段）孙衍庆教授主编的《现代胸心外科学》（第497页）指出的“以往用胶布或绷带固定胸廓是一种极不正确的治疗方法，它限制呼吸运动、增加分泌物的蓄积和肺不张的发生。”3、胸壁软化、反常呼吸，需保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开4、开放性肋骨骨折，清创缝合，必要时胸膜腔闭式引流，抗菌素预防感染第三节胸膜腔损伤创伤性气胸创伤性血胸乳糜胸胆汁胸创伤性气胸一、闭合性气胸1.病因2.病理生理3.临床表现及诊断4.治疗气胸的病理生理学改变二、开放性气胸1.病因2.病理生理*(1)胸腔负压消失,肺受压萎陷，使呼吸面积减少(2)纵隔摆动(3)残气的对流又称气摆动(4)通过胸壁创口大量体温及体液散失，带入大量细菌及异物3.临床表现及诊断4.治疗：*暂时封闭伤口、胸腔闭式引流、清创缝合、开胸探查止血三、张力性气胸1.病因：肺大疱破裂、肺裂伤或支气管破裂形成活瓣，压力不断升高，纵隔移位挤压健侧肺，纵隔及皮下气肿，呼吸循环障碍。2.病理生理：伤侧肺被压缩；纵膈被推向健侧，使健侧肺亦受压，回心血量减少。3.临床表现：呼吸困难，端坐呼吸，紫绀、烦躁不安，昏迷、窒息。胸廓饱满，肋间增宽，皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失4.治疗：*粗针头2肋间锁骨中线排气，针头上扎一个顶端开口的橡胶指套，活瓣排气，条件齐备后胸腔闭式引流。创伤性血胸1.病因血胸的来源(1)胸壁血管出血(2)肺组织出血(3)心脏或大血管出血2.病理生理及临床表现：据出血量及时间不同(1)失血性休克(2)伤侧肺受压、纵膈被推挤向健侧。(3)由于内脏器官活动有去纤维蛋白作用，血液不易凝结。(4)胸腔内积血如未及时排出，易继发感染、形成脓胸。*出血量少且慢时,心、肺、膈运动起着去纤维蛋白作用，积血不凝固凝固性血胸:短期大量出血，去纤维蛋白作用不完善血液凝固、机化，纤维组织束缚肺及胸廓，形成凝固性血胸，感染后甚至形成脓胸。3.血胸的诊断(1)进行性血胸*a.脉搏逐渐增快、血压持续下降；b.输血补液，血压不回升或升高后又迅速下降；c.血色素、血球压积持续降低；d.胸片显示胸腔积液影逐渐增大；e.胸腔闭式引流量连续3小时超过200ml/h或一次引流量超过1000ml(2)迟发性血胸(3)感染性血胸4.治疗据诊断不同（1）非进行性血胸：小量血胸自行吸收，不需穿刺抽血。中等以上血胸，应尽早进行胸腔闭式引流。（2）进行性血胸：及时剖胸探查止血。（3）如有休克：补液输血症、纠正休克。（4）血胸继发感染：按脓胸进行处理，加强抗生素使用。（5）凝固血胸和机化血胸：3周过后手术。乳糜胸1.病因2.临床表现及诊断3.治疗胆汁胸第四节肺损伤肺挫伤肺裂伤肺内血肿及创伤性假性囊肿肺内异物肺挫伤常常是由于较大或较重的胸部损伤造成的，同时常伴有肺撕裂伤，小儿肺挫伤可以不伴有胸壁损伤。肺挫伤引起的出血可以在肺内形成血肿，咳出时引起较重的咯血或血胸，继发感染可引起肺脓肿。肺挫伤时液体和血液经过损伤的血管进入肺泡、间隙、支气管，可造成局部气道梗阻，同时肺顺应性下降，产生通气障碍。肺挫伤的症状包括：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，听诊可闻及罗音、水泡音、管性呼吸音，还可伴有血肿、气肿。第五节心脏损伤血心包及急性心脏压塞Beck三联征心肌挫伤心脏破裂室间隔破裂瓣膜.腱索或乳头肌损伤心包韧性强，弹性差，腔内急性积血(100-200ml)，即可压迫心房和腔静脉，限制心室舒张，回心血量及心排量均减少，因而静脉压高、动脉压低，产生急性循环障碍心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿甚至无尿、面色苍白、脉数弱、奇脉，动脉压低、静脉压高，心音遥远。心脏压塞征诊断方法超声心动图可确定心包积液的诊断，剑突下左肋弓旁心包穿刺，抽出血液可确诊。心脏压塞征治疗穿刺减压输血补液开胸止血第六节胸腹联合伤穿透性胸腹联合伤闭合性胸腹联合伤穿透性胸腹联合伤图闭合性胸腹联合伤一、病因二、临床表现胸科+腹膜炎和/或中毒性休克三、诊断1、致伤史2、体检(胸腹生命体征)3、辅检4、胸腹腔心包穿刺四、治疗重点1哪些肋骨容易发生骨折2多根多处肋骨骨折的病理生理3肋骨骨折的治疗方法4开放性气胸的病理生理5开放性气胸的急救处理6张力性气胸的急救处理7胸腔内积血不凝固的机制8血胸进行性出血的五大征象9心脏压塞征的临床表现谢谢大家