查房―骨科疼痛的护理

骨科疼痛的护理pain疼痛是骨科临床中常见的症状，它是一种非常复杂的生理过程和心理反应，直接影响着疾病的康复，并可出现一系列并发症，随着对疼痛病理、生理认识的提高，疼痛治疗正在越来越受到人们的重视，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估。及时有效的止痛，不仅能减轻疼痛对机体的刺激和病人的痛苦，还能减少和控制术后并发症的发生。疼痛概述1995年美国疼痛学会主席提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；2000年、2001年欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除产痛是患者的基本权利”；2002年第10届国际疼痛学会（IASP）与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病”。从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。主要内容1.疼痛的概念2.疼痛的特性和发生机制3.疼痛的分类和影响因素4疼痛的临床表现和对生理的影响5.疼痛程度的评估6.疼痛的对症处理和护理措施7.疼痛护理的效果评价疼痛的定义疼痛（pain）是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛，影响患者躯体和社会功能延长住院时间，增加医疗费用，影响患者正常生活和社交活动。疼痛的性质特点1、疼痛是一种主观感受，很难加以评估2、疼痛常表示存在着组织损伤3、相同程度的疼痛因个人对疼痛的耐受力不同，出现的反应也不同4、疼痛的强度、持续时间、节律、性质随着引起疼痛的原因或侵犯器官系统的不同而不同5、疼痛存在一个明确的强度界限，即存在最大限度。只要疼痛强度达到一定的程度，其强度就不会再增加。6、疼痛一般可以被治疗和治愈7、疼痛是一种身体保护机制，是重要的危险警告信号。疼痛的发生机制疼痛是特定刺激引起的一种单一感觉，刺激作用于机体达到一定程度，机体组织受损，释放致痛物质，如组胺、缓激肽、5—羟色胺、钾离子、前列腺素等，作用于痛觉感受器。这些痛觉感受器存在于游离的神经末梢和细纤维组织中，产生痛觉冲动，沿传入神经传入脊髓，最后到达大脑皮质的相应区域，引起痛觉。发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区脊髓乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物疼痛疼痛的分类病理分类躯体性疼痛神经性疼痛临床分类急性疼痛慢性疼痛癌痛疼痛的原因温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素影响疼痛的因素年龄社会文化背景个人经历注意力情绪疲乏个体差异病人的支持系统治疗及护理因素剧烈疼痛时病人可有下列表现：①面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取强迫体位；③睡眠和休息受影响；④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐等；⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；⑥血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，严重者可致休克。疼痛对身体的影响1、因疼痛不敢咳嗽可引起肺不张，因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩。2、术后疼痛还会引起内脏反应，表现为心动过速，血压升高、恶心、呕吐、出汗等，3、同时由于肢体受伤致痛和炎性介质的异常释放，加重受伤局部组织缺血、缺氧和水肿，4、可引起体内蛋白质合成缓慢，分解加速，不利受伤部位及手术切口愈合，5、同时疼痛还可使人体免疫球蛋白下降影响术后康复。在过去，医务人员对病人诉说的疼痛程度往往不重视，认为骨折或手术后造成的疼痛是必然的，忍一忍就可以了，甚至有时认为其小题大做，有时担心病人用麻醉止痛药会成瘾产生依赖性，而尽可能拖延或不给止痛药，在镇痛处理中产生消极的态度，认为只有在疼痛难以名、耐时，才可以实施镇痛，并且只能使用1次。这种对疼痛的陈旧观念阻碍了有效的疼痛控制。有些病人害怕麻醉止痛药物的副作用及上瘾而拒绝使用，应向病人讲解麻醉止痛药的作用，告之止痛药上瘾率极低，止痛后能有利于机体早日活动，减少骨折并发症，解除其不必要的顾虑。骨科疼痛程度的分类疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等疼痛患者的护理评估（一）一般状况评估1、健康史2、身体运动情况3、思维感知过程和社交行为改变情况4、生理改变，如有无痛苦面容、肌张力改变，血压、呼吸、脉搏的改变，出汗、瞳孔扩大等。您觉得是什么地方痛什么时候开始痛你觉得是怎样的痛，尖锐的痛，还是钝痛，抽痛，还是规律的痛你的痛有多严重或有多强烈什么可以缓解你的疼痛你曾试过什么方法来缓解疼痛，那些有用，那些无效依照过去的经验，你若有疼痛时，你会怎么处理你的痛时一直持续的吗，若不是，一天或一星期痛几次每次疼痛持续多久与患者沟通明确以下几点：1、疼痛部位2、疼痛时间3、疼痛性质4、疼痛时患者的反应5、疼痛对患者的影响6、区分生理性、心理性疼痛7、疼痛的分级世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药0123456789101.数字疼痛评估量表（NRS）无痛最痛无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状疼痛的测量让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此法适用于疼痛治疗前后效果评定对比。也适用于护理科研。2、视觉模拟量表一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表剧痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值，0表示无痛，轻度疼痛平均值2.57±1.04，中度疼痛平均值5.18±1.41，重度疼痛平均值8.41±1.35VAS虽在临床广泛使用，但仍存在缺点不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者适用于视觉和运动功能基本正常的患者需要由患者估计，医生或护士测定3、文字描述评分法012345无痛轻痛中痛重痛剧痛最痛把一直线等分成5份，每个点表示不同的疼痛程度，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用，让病人根据自己所感受到的疼痛程度在直线上标出相应的位置。0:完全无疼痛感。1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛剧烈无法自由活动。0123453.面部表情疼痛量表4、面部疼痛表情分级（FPS）疼痛的处理及护理措施？寻找原因，对症处理，及时解除疼痛创伤性疼痛：骨折后妥善保护患部，制动肢体，减轻疼痛炎症性疼痛：应用有效抗生素控制感染，有脓肿时及时切开排脓并冲洗。急性缺血性疼痛：立即除去导致缺血的原因，如去除一切外固定物及包扎过紧的敷料，解除动脉痉挛，改善组织缺血状况。神经性疼痛：针对不同病因行手术、牵引或按摩，并辅以应用消炎药物及理疗，以消除局部组织炎症、水肿，解除神经压迫。药物止痛护士应掌握药理知识，了解患者身体状况和有关疼痛治疗的情况，正确使用镇痛药物。疼痛一旦变成慢性，治疗更困难，因此术后疼痛提倡超前镇痛。对疼痛原因清楚，性质明确的病人，如手术切口疼痛，应采用预防用药和定时用药，而不是病人疼痛的难以忍受时再用药。预防性用药所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多，镇痛效果好。还应将护理活动安排在药物起效的时间段内，使患者容易接受。当疼痛缓解或停止时应立即停药，以减少和防止副作用和耐药性的产生。常用的给药途径有口服、肌注及静脉三种。对一般疼痛的病人给予非甾体抗炎药如去痛片、消炎痛等，对中度以上的疼痛病人给予肌注曲马多、度冷丁等药物。此药物直接作用于中枢神经，对所有的疼痛均有效。用此类药时，应遵医嘱。并观察用药后反应及效果。此外，可采用一种病人自控式止痛法(PCA)和椎管内注射镇痛药。患者自控镇痛技术PCA将一个特制的储药泵通过静脉连接在病人身上，止痛药物经过这个泵以特定的速度持续将药物注入人体，起到镇痛的作用，泵上有个自控按钮，当病人疼痛时可自己按压增加注药量。目前我院现使用镇痛泵药液容量100毫升，每小时流量2毫升，每15分钟按压一次增加0.5毫升药量。电子镇痛泵持续量追加量锁定时间剩余药量开机确定键镇痛泵的优点：a、PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异b、PCA依靠患者主动参与他们的自身护理c、所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异d、PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法e、减少患者反复注射的痛苦镇痛泵的不良反应（一）a、恶心呕吐：术后的恶心呕吐原因很多，可因麻*醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。应区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理，从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。b、嗜睡：如果术后镇痛选用了麻*醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。镇痛泵的不良反应（二）c、尿潴留：局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。d、皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用，程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。e、下肢麻木：偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。物理治疗（一）（冷敷）降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物理治疗（二）（热敷）促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血针灸/按摩采取认知行为疗法1、松弛疗法：松弛是身心解除紧张或应激的一种状态。成功的松弛可带来许多生理和行为的改变，如血压下降，脉搏和呼吸减慢，耗氧量减少，肌肉紧张度减轻，代谢率降低，感觉平静和安宁等。冥想、瑜伽、念禅和渐进性放松运动等都是松弛技术。2、引导及意想干预：是利用对某一令人愉快的情景或经历的想象的正向效果来逐渐降低患者对疼痛的意识。例如，护士可描述一个绿草茵茵、溪水潺潺的情景，使患者对此投以更多注意，从而减少对疼痛的关注。3、分散注意力：通过向患者提供愉快的刺激，使患者的注意力转向其他事物，从而减轻对疼痛的意识，甚至增加对疼痛的耐受。唱歌、听音乐、愉快交谈、下棋都是分散注意力的方法。4、音乐疗法：音乐是一种有效的分散注意力的方法。通常应根据患者喜好进行选择，如古典音乐或流行音乐。患者至少要听15分钟才有治疗作用。研究显示音乐对于减轻患者疼痛效果很好。5、生物反馈：是一种行为治疗方法。操作时，告诉患者有关生理反应的信息（如血压或紧张）和对这些反应进行自主控制的训练方法以产生深部松弛的效应。此方法对肌肉紧张尤其有效。心理护理疼痛能增加不良的情绪和应激，使人焦虑、不安、痛苦、失眠、局部组织功能活动受限。良好的心理护理能减轻和避免患者的疼痛感。在护理中要及时与病人开展心理交流，讲解有关疼痛的知识，耐心倾听病人主诉，认可其疼痛感受，多陪伴病人，稳定其情绪，尽量满足病人需求，建立良好护患关系，消除引起疼痛的心理因素，使病人心理生理处于最佳状态。促进舒适促进舒适是减轻和解除疼痛的重要措施。如帮助患者取合适的体位、提供舒适整洁的床单位、保持良好的采光和通风、调节适宜的室内温度和湿度。在疼痛期间进行各种护理检查和操作时，要耐心向病人做好解释工作，取得病人的配合，动作要准确轻柔，避免粗暴，减轻对病人的刺激。骨折病人病程长，有的还伴有终身的特征，把锻炼原理告诉患者，提高其进行功能锻炼的自觉性，使病人保持最佳的心理状态，提高生活质量。鼓励患者戒烟吸烟会加重肌肉和关节疼痛吸烟除了对呼吸系统的影响外，还能影响颈部、背部、膝关节及其它关节的疼痛症状。吸烟