教学查房-心内科模板

绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。体格检查：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。3.体检：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病的基本分类是什么？本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。急性心肌梗死的基本含义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。诊疗计划:1.内科护理常规，I级护理,低盐低脂饮食，留陪人，测血压。2.给予抗血小板、抗凝、降压、调脂、改善心肌代谢、活血化瘀及对症支持治疗。3.完善各项辅助检查，协助诊治。4.本患者有指征行冠脉造影，若病变适宜则行支架术。做好相关准备。2016年2月27日绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：兰莉副主任医师主题：阵发性室上性心动过速参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-3-3患者姓名：张相喜，男，45岁，病历号:800653271主要诊断：阵发性室上性心动过速规培医师汇报病例：现病史：患者1月前走路时摔倒，臀部着地，不能活动，遂送医院经检查诊断为第12胸椎骨折、截瘫，给予相应治疗，病情好转带导尿管出院。此次发病已出院一个月，于2小时前无明显诱因病人出现幻觉，说胡话，20分钟前又出现双上肢颤抖、发热而来求治。患者自发病以来无面色苍白、出汗，无恶心、呕吐，未诉头痛，二便因截瘫失禁，量如常，尿液未见浑浊。睡眠可。既往史：20年前发现血压升高，最高血压为180/100mmHg，曾口服多种降压药物治疗，现服用寿比山，血压基本控制在正常范围。糖尿病史10年，服用二甲双胍，控制尚可。双眼白内障，右眼已行人工晶体植入术。基底节腔隙性脑梗、脑老年性变5年。既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，吸烟50年，平均每日1盒，无家族遗传病史。体格检查：T40℃P158次/分R24次/分BP160/60mmHg发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。对光反射减弱，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心率158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。辅助检查：心电示：室上性心动过速，V3、V5ST下移。即时血糖：11.6mmol/L。余未查。兰莉副主任医师：病例特点：1.患者中年男性，起病急，病程短。2.因“意识不清，发热2小时，双上肢颤抖20分钟”收入院。3.体检：T40℃P158次/分R24次/分BP160/60mmHg发育正常，营养中等，面色潮红，意识模糊，被动仰卧体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔3mm，左侧瞳孔4mm，晶体呈乳白色。心前区无隆起，心率158次/分，心脏听诊无杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛，肝脾无肿大。左侧臀部见一4cm*6cm皮损，有少许白色脓性分泌物，小便处留置导尿管导尿。双下肢肌力0级，双上肢肌力4级，双侧巴氏征阳性、克氏征阴性。。4.心电图示：室上性心动过速，V3、V5ST下移。考虑诊断：阵发性室上性心动过速鉴别诊断：1.其他类型心律失常，如短阵房颤、房速2.脑血管意外进一步检查1.继续心电图检查，及电生理检查2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.必要时可行射频消融术治疗。治疗原则1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.明确诊断后可行射频消融术。.提问：1、阵发性室上性心动过速定义？房室旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范畴,但激动折返径路并不局限于希氏束以上,心室也是折返径路的必需成分发作性心悸是室上速病人最多见临床症状,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。2、阵发性室上性心动过速的基本分类及心电图特点是什么？本病分为顺向型和逆向型两大类。顺向型占90%，心电图特点是：1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常（隐匿性房室旁路concealedaccessorypathway）2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时限正常，频率150-250bpm。3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP′间期固定,70msRP′间期P′R间期(少数慢旁道参与的O-AVRT除外）4.心动过速时易出现功能性束支阻滞,如束支阻滞发生在旁路同侧,则RR间期延长30ms以上,如束支阻滞发生在旁路对侧,则RR间期不变。5.可见QRS波电交替现象，心率越快，发生率越高。逆向型占10%，心电图特点是：1.窦性心律时表现为显性预激综合症2.由房性早搏(室性早搏)诱发或终止,呈突发突止,QRS波群与窦性心律时一致,呈宽大畸形,频率150-250bpm,节律匀齐3.房室传导呈1:1比例关系,RP′间期P′R间期。3、治疗方法有什么？1.刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。①请病人屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧10秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。2.维拉帕米（异搏定）静脉注射，病人2周内未用β-受体阻滞药者可作首选。3.毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。4.胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射。效果较毛花苷C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断PSVT。5.三磷腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短，仅有30秒，故若无效，3～5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。6.超速或配对起搏各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。7.紧急情况时，如急性心衰、休克等，有条件可用同步直流电复律。8.经导管射频消融术安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。。2016年3月3日绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：欧宁主任医师主题：扩张性心肌病参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-3-11患者姓名：蓝柏林，男，51岁，病历号:800456342主要诊断：扩张型心肌病规培医师汇报病例：现病史：患者，男性，49岁，已婚，因“活动后胸闷气促5年，加重3天。”入院。既往扩张型心肌病史。查体：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺低闻及少许湿性啰音，心律欠齐，率约100次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区扩大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：心电图提示V1-V4ST段改变，T波低平，V4-V6可见小q波。脑利钠肽（NTproBNP)：5600↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.45↑；二氧化碳分压：3.14↓KPa；氧分压：8.32KPa；急诊生化：钾：3.6mmol/L；肌酐：110umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I正常；急诊血常规/CRP：白细胞：12.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：86.8↑%；C-反应蛋白：45↑mg/L。心超：全心扩大，左室舒张末期直径56mm，心脏搏动弥漫性减弱。胸部x线检查：心影常明显增大，心胸比50％，肺部感染。初步诊断：扩张型心肌病，心功能III级肺部感染兰莉副主任医师：病例特点：1.患者中年男性，起病缓，病程长。2.因“活动后胸闷气促5年，加重3天”收入院。3.体检：T：37℃，P：100bpm，R：21bpm，BP：158/88mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺低闻及少许湿性啰音，心律欠齐，率约100次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区扩大。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠