离退休人员社会化管理服务基本信息表

离退休人员社会化管理服务基本信息表居委会：（公章）档案编号：自管小组：个人编号：基本情况姓名性别民族出生年月身份证号政治面貌原工作单位原任职务退休年月文化程度特长技能兴趣及爱好健康状况发挥作用情况从事专业技术服务□创办经济实体□从事社会公益活动□特殊人员情况建国前参加工作□七十以上高龄□孤寡老人□劳模□特困□重病□社会保障情况基本养老金医疗保险号码工伤等级是否享受低保正常□特殊工种□病退□工伤退□退养□提前退休□参保情况养老□医疗□工伤□家庭情况居住情况本地人员□异地人员□出国定居□户口所在地市区（县）街道（镇）路号室电话现居住地市区（县）街道（镇）路号室电话配偶情况姓名出生年月联系电话原（现）工作单位目前状况在职□无职业□离退休□健康状况家庭其他联系人姓名关系工作单位联系电话详细地址及邮政编码注：1、“带□的，只须打勾”。2、个人编号与生存调查表一致，档案编号不须填写。3、此表填好后《省管单位离退休人员生存调查表》一起返回原工作单位。