采血制度改善2018年PDCA案例1

静脉采血改进过程案例分析九龙坡区人民医院泌尿外科徐晓玲采血不良事件原因分析1、当班护士责任心不够强，未认真落实查对制度。2、护士安全意识薄弱，对不常用采血管未引起重视。3、对抽血项目用什么管子不熟悉，采血管使用错误。4、办公护士为节约成本，将遗留绿色采血管拿来使用。5、夜班事情多，繁杂，未认真查对每个采血管。6、采血管张贴条码未执行双人核对。7、查对时未按规范，只看了姓名、床号，住院号、没查对采血管。整改措施1、将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。2、组织大家学习标本采集的相关知识，加强记忆印象。3、不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。4、固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。5、中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。6、加强提高护理人员的安全意。7、制定考核制度，与绩效挂钩。旧方案执行过程医嘱处理张贴条码医嘱查对医嘱执行旧方法存在哪些缺陷1、查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。过程中欠缺医嘱信息的核对。2、条码张贴时间不固定，张贴随意。3、夜班护士操作前医嘱查对一人核对。无两人核对，对错不易分辨。改进方案•固定时间，统一张贴采血条码。急查血除外•双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。•中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。医嘱处理张贴条码医嘱查对医嘱执行1、医嘱执行后先双人核对：医嘱处理后，责护与办公护士先查对一遍。2、固定时间，统一张贴：避免慌乱，张贴遗漏、错误。3、双人张贴：一人畅读医嘱，一人张贴条码，分开执行，避免一人惯性思维，执行过程中实现医嘱的查对。4、中夜班双人核对：中夜班交接，双人核对查血医嘱单与采血管。方案改进后效果评价科护士会已正式告知所有护士，新方案的改进内容。丛整改到目前为止，未再发生类似的采血不良事件。