卒中后抑郁临床实践的中国专家共

685中国卒中杂志2016年8月第11卷第8期·指南与共识·卒中后抑郁临床实践的中国专家共识中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会（执笔：王少石，周新雨，朱春燕）【关键词】卒中后抑郁；诊断；治疗【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2016.08.015通信作者单位谢鹏：重庆医科大学附属第一医院神经科王少石：上海市第一人民医院分院神经科通信作者谢鹏[e-mail]王少石[e-mail]卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。最近的流行病学资料显示，PSD在卒中后5年内的综合发生率为31%[1]。PSD可以发生在卒中后急性期（＜1个月），中期（1～6个月）和恢复期（＞6个月），发生率分别为33%、33%和34%[2]。大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高[3-7]。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[1，8]。在我国，卒中患者的首诊以及后期治疗主要在神经内科，因此大多数PSD患者的诊断和治疗也是在神经内科完成的。然而，目前多数神经科医生尚不能及时、正确识别和处理PSD，影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延。为了促进国内神经科领域对PSD的关注，普及PSD的临床规范化诊疗，中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会组织国内部分神经科及心理科、精神科专家就上述问题展开讨论，并结合目前国内外现有的研究证据，就PSD的临床诊疗相关原则达成共识。1卒中后抑郁的定义PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”[9]，美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”[10]，中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”[11]。2卒中后抑郁的临床表现和特点PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意686ChinJStroke,Aug2016,Vol11,No.8力下降。此外，PSD还具有如下临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。此外，由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍，故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情，以觉察患者内心的情感活动。如发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情时，即使患者口头上未明确有情绪低落、兴趣减退等明显的抑郁症状，也应高度警惕其为PSD患者。如果发现患者有可能的抑郁症状，则需要更多的时间耐心与患者交谈并对照使用抑郁症状评估量表，以免漏诊或误诊，必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗。3卒中后抑郁的影像学改变及可能机制3.1影像学改变PSD与卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点[8]。多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关[12-13]，并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重[14]。一项以磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）为基础的中国患者的队列研究发现，PSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高，但是左右两侧大脑半球并无差异[15]。卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关[16]。丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子[17]。3.2可能机制或学说PSD发生机制尚不清楚，目前研究的可能机制和学说主要包括如下几种：①遗传机制。有研究显示，有抑郁个人和（或）家族病史可能是PSD的危险因素之一[18]。一项中国PSD患者的基因研究发现，5-HT受体2C基因（serotoninreceptor2C，HTR2C）与男性PSD强相关，表明HTR2C受体的基因变异可能是中国人群PSD的致病机制之一[19]。②生物学机制。研究认为PSD是一种器质性情感障碍，其神经生物学基础主要是因为5-HT、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）系统的失衡，在PSD患者的血清和脑脊液中也能发现5-HT明显减少[20-22]。“胺类递质失衡“假说认为PSD的发生是由于卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤所致，如来自于脑干，尤其是中脑的上行投射纤维，经过丘脑和基底节，最后达到额叶皮层。这些纤维遭到破坏后导致了生物胺类递质，如5-HT、NE和DA数量减少或生物活性降低，最后导致抑郁症状的发生[23]。③社会心理学说。PSD的致病机制中，生物-心理-社会模式被广泛接受。卒中的突然发生，使患者日常生活能力降低，神经功能缺损，社会和经济环境发生改变，导致患者心理应激障碍，心理平衡失调，可能诱导PSD的发生发展。研究表明创伤后应激障碍在卒中患者中非常常见，它与患者对卒中的主观感受相关，且伴随着抑郁或者焦虑样症状，它的发生与PSD患者神经递质，如5-HT、NE等改变有关[24]。④其他因素。高龄和女性是卒中及其预后的重要预测因素。当前多数研究从老年人独居、神经退行性病变引发的语言障碍、年龄相关并发症解释老年脑对PSD的影响[25]。女性罹患PSD的概率为男性的两倍。男性PSD与社交功能和日常生活功能受损相关，女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关[26]。687中国卒中杂志2016年8月第11卷第8期4卒中后抑郁对卒中预后的影响卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑郁状态和程度密切相关。大量证据证明卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关[16-17]。有研究指出，PSD会严重损害患者的日常生活能力[3，27]，大样本临床研究显示，在相似的卒中程度下，PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降，且表现出更严重的残疾程度[4]。临床研究发现，PSD可能加重卒中患者认知功能的损害[28]。PSD与卒中患者的社会功能影响是交互和复杂的，PSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能，多项研究发现PSD增加卒中患者的自杀观念以及短期（12～24个月）和长期（5～10年）的致死率[29-31]。5卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断PSD是卒中后常见症状，我国临床医师往往忽略，加之PSD的临床表现形式多样，不被关注，导致众多潜在的PSD患者未得到及时有效的识别治疗。因此，对PSD患者进行筛查、评估和诊断显得尤为重要。应对所有卒中患者进行多时间点筛查PSD，除询问卒中的病史外，着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。如果患者有明显风险的抑郁症状存在，则需要更多的时间对患者的抑郁程度进行严格评估，有必要则对照诊断标准进一步明确诊断。但重度PSD患者建议请精神科医师会诊或者转诊。5.1PSD的筛查PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。在筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。由于评估PSD的最佳时间尚未确定，故PSD筛查建议在卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复（如急性加重或经久不愈）或治疗地点变更（如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前）的时候，重复筛查是十分必要的。由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90秒四问题提问法”（表1）或者患者健康问卷-9项（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）量表[32-33]。若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。在实际临床工作中，临床医护人员也根据患者的具体情况和医生的经验，针对性地采用“90秒四问题提问法”进行询问。5.2PSD量表评估对于经以上筛查后阳性的卒中患者，需进一步进行抑郁量表的评估，以判断抑郁症状的严重程度，指导临床诊断和治疗。抑郁症状评估量表分他评和自评，他评量表包括汉密尔顿抑郁评分量表（theHamiltonDepressionRatingScale，HDRS）、蒙哥马利抑郁评定量表（Montgomery-AsbergDepressionRatingScale，MADRS）等[34-35]。自评量表包括Zung抑郁自评量表（ZungSelf-RatingDepressionScale，SDS）、Beck抑郁自评量表表190秒四问题提问法问题阳性过去几周（或几个月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了?是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭?是经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）?是（每月超过1次以上为阳性）近来是否经常想到活着没意思?经常或“是”注：90秒四问题量表使用说明：如果回答均为阳性，则需要进一步的量表评估688ChinJStroke,Aug2016,Vol11,No.8（BeckDepressionInventory，BDI）等[36-37]。5.2.1专家推荐量表5.2.1.1患者健康问卷-9项PHQ-9是一种抑郁症状自评量表，用于抑郁症状的快速筛查和症状评估[33]。量表共包含9项，对应DSM-Ⅳ中抑郁症的9项诊断标准。每项可选4种程度，每种程度分别对应得分0～3分，总分0～27分。评分5～9分提示轻度抑郁，评分10～14分提示中度抑郁，评分15～19分提示中重度抑郁，评分20～27分提示重度抑郁。该量表的优点是简单易行，适用于各种临床环境，且具有较好的信度和效度。5.2.1.2汉密尔顿抑郁评分量表HDRS由Hamilton于1960年设计制定，是临床上应用最普遍的经典抑郁症状他评量表，适用于有抑郁症状的成年患者[34]。原始量表有17项，后更新有21项和24项版本，主要对7类因子进行评估：焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。HDRS17项版本评分＜7分提示正常，评分7～17分提示可能有抑郁（轻度抑郁），评分17～24分提示肯定有抑郁（中度抑郁），评分＞24分提示严重抑郁（重度抑郁）。据报道HDRS的效度为0.65～0.90[38]。5.2.1.3Zung抑郁自