常见血液病急症及其处理

常见血液病急症及其处理（emergencyofhematologyandtreatments）第三军医大学西南医院血液病中心张勇[e-mail]血细胞危急值：1、粒细胞缺乏2、血小板的急诊：ITP、TTP、PF3、急性溶血复合因素高钙血症粒细胞缺乏症（agranulocytosis）一、概念白细胞减少症：WBC4×109/L；粒细胞减少症：（Granulocytopenia）|N|1.5×109/L(儿)|N|2.0×109/L(成)粒细胞缺乏症：|N|0.5×109/L粒细胞减少程度与感染危险性的相关性：N1.0～1.5×109/L时，危险性较低N0.5～1.0×109/L时，危险性中等N0.5×109/L时，危险性较高二、病因和发病机制1．粒细胞生成减少：电离辐射、化学毒物、细胞毒性药物损伤造血；造血干细胞的疾病：AA、MDS、AML等2、粒细胞破坏或消耗过多免疫因素：粒细胞与抗粒细胞抗体结合，如自身免疫性疾病；非免疫因素：病毒感染、败血症、脾功能亢进3、分布异常粒细胞分布紊乱：粒细胞转移至边缘池，见于异体蛋白反应、内毒素血症。粒细胞滞留于循环池其他部位：如肺血管、脾脏等三、实验室检查：1.血象：WBC缺无，淋巴细胞比例相对增加；RBC、PLT可因原发病不同而有不同。2.骨髓象：骨髓粒系缺如是共同的表现；原发病的骨髓表现。3、特殊检查：（1）肾上腺素试验：1:1000肾上腺素0.2ml,皮下注射后10、20、30min测血象；检测功能池的情况(边缘池--循环池)；（2）氢化可的松试验:检测储存池的情况；（3）中性粒细胞特异性抗体检测。四、临床表现严重感染及并发症的表现；粒缺感染的特点：病原体和病原灶不易发现。五、诊断与鉴别诊断1、病史：N减少发生的速度、持续时间、周期性；药物、毒物接触史；感染史，家族史；2、临床表现：症状，体征；3、实验室检查：血象、骨髓象、特殊检查。六、治疗1、病因治疗：药物性→停药；感染性→抗感染；脾亢→脾切。2、治疗感染：严格消毒隔离措施；明确感染部位和病原菌；经验性应用广谱抗生素；大剂量丙种球蛋白（HD-Ig）。3、促进骨髓造血功能恢复：重组细胞因子：G-CSF、GM-CSF等。4、感染并发症的处理。六、治疗血小板的急诊：ITP、TTP、PF特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)也叫免疫性血小板减少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura，ITP），是临床上最常见的一种血小板减少性疾病，是一种典型的自身免疫性疾病。二、病因及发病机理1、感染2、免疫因素3、肝、脾脏因素4、遗传因素5、其他因素：与雌性激素有关。三、临床表现１、急性型：多见于儿童，１－２周前有病毒感染史，并有鼻、皮肤、口腔等出血、瘀斑等，起病急，常有畏寒、发热。内脏出血，严重为颅内出血。２、慢性型：出血较轻，青年女性为多，无脾大。内脏出血少见。可因感染而出血加重。急性型和慢性型原发性血小板减少性紫癜的鉴别鉴别点急性型慢性型年龄多见于儿童多见于青年性别男女无差别女性多于男性发病前感染史发病前2周常有病毒感染史无临床表现出血较严重,内脏出血较多见出血较轻，以皮肤粘膜出血多见血小板计数多明显减少20×109/L中度减少，一般在(30-80)×109L血小板形态一般正常体积较大，异形骨髓巨核细胞正常或增多,幼稚型增多增多或正常，以颗粒型增多血小板抗体阳性率低60%以上为阳性血小板寿命明显缩短，1-6h缩短，12-24h病程大多1~3周自行恢复,6%-20%转为慢性持续性，反覆发作1.PLT↓、形态大多正常2.出凝血检查符合血小板型出血3.血小板的抗体、补体4.骨髓巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍，成熟巨产板欠佳5.血小板生存时间五、诊断与鉴别诊断:1.外周血多次查PLT低于正常；2.广泛出血累及皮肤、粘膜、内脏；3.无脾肿大或轻度增大；4.BM:巨核细胞成熟障碍,数量增多或正常；5.具备任意一项(1)激素治疗有效;(2)切脾有效;(3)PAIgG(+);(4)PAC3(+);(5)血小板寿命测定缩短；6.排除其他原因引起的PLT减少：再障、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少、过敏性紫癜等。六、治疗：1.原则：1)PLT＜30-50×109/L2)有出血倾向2.糖皮质激素：首选早期足量缓减3.脾切除：1)正规糖皮质激素治疗3-6月无效；2)糖皮质激素维持量需大于30mg/d；3)有糖皮质激素使用禁忌征；4)51Cr扫描脾区放射指数增高。4.其他免疫抑制剂：VCR、CTX、CsA等。5.急症的处理:1)血小板输注；2)丙种球蛋白；3)血浆置换；4)大剂量甲强龙；5)紧急情况下的脾切除。血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）三联征：血小板减少微血管病性溶血性贫血（MAHA）神经精神症状血小板减少微血管病性溶血性贫血（MAHA）神经精神症状发热肾功能损伤五联征：二、诊断主要指标：1.非免疫性血小板＜100×109/L；2.MAHA，外周血片见到破碎红细（2%）。次要指标：1.发热：常为低中热而非高热；2.神经精神症状，CT/MRI检查无异常；3.肾功能损伤。三、鉴别诊断1.溶血尿毒症综合征（HUS）2.ITP3.DIC4.Evans综合征5.SLE6.PNH四、治疗1.血浆置换：未治疗死亡率95%，治疗者死亡率10%；2.血浆输注；3.免疫疗法：糖皮质激素，VCR，CsA，脾切，抗CD20单抗；4.抗血小板药物：阿司匹林，前列环素，低右5.基因治疗：rhADAMTS13。暴发性紫癜（purpurafulminans,PF）又名坏疽性紫癜、坏死性紫癜、出血性紫癜系儿科危重症,主要为广泛血管内血栓形成,临床表现酷似弥漫性血管内凝血(DIC)。一、病因不明急性感染引起的急性感染性暴发性紫癜；遗传性或获得性蛋白C缺陷或其他凝血障碍所致的凝血障碍性暴发性紫癜；特发性暴发性紫癜。二、临床表现突然迅速进展的对称性皮肤紫癜,累及全身皮肤,以下肢密集,与其他暴发性皮肤损伤不同的是皮疹可在几小时内由瘀点迅速增大融合为直径为数厘米的瘀斑,基底肿胀坚硬与周围组织分界清楚,颜色由鲜红渐变为暗紫色,坏死后成为黑色焦痂,浆液坏死区发生水泡或血泡,可融合成大泡,发疹的肢体可出现明显肿胀疼痛。三、治疗1.原发病的治疗；2.应用有效的血液成分(包括新鲜冰冻血浆及凝血因子)；3.抗感染；4.蛋白C、抗凝血酶III(AT-III)替代治疗；5.外科治疗。溶血性贫血(HemolyticAnemia)一、概念指红细胞寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿不足所引起的一组贫血。特点：贫血、黄疸、脾大，Ret增高，骨髓幼红细胞增生。红细胞内部异常红细胞外异常1、RBC膜缺陷1、免疫性因素遗传性球形（椭圆形棘形口形）细胞增多症AIHA、血型不合、新生儿溶贫、SLE阵发性睡眠性血红蛋白尿药物或病毒2、RBC内酶缺乏2、血管性溶血性贫血G-6-PD缺乏人工瓣膜、微血管病性溶贫、行军性Hb尿丙酮酸激酶缺乏嘧啶5-核苷酸酶缺陷3、珠蛋白和血红素异常3、生物因素珠蛋白生成障碍性贫血蛇毒、疟疾、黑热病等血红素异常4、理化因素大面积烧伤、苯肼、砷化氢二、临床分类急性溶血慢性溶血起病急骤缓慢症状重，腰酸背痛轻微，寒战、高热、贫血、黄疸、肝脾大Hb尿、黄疸、休克并发症急性肾衰胆石症，肝损三、临床表现RBC破坏的依据RBC代偿性增生的依据间接胆红素增高网织红细胞增多,5%-20%粪胆原尿胆原周围血液见幼红细胞血红蛋白血症骨髓幼红细胞增生血清结合珠蛋白Hb尿含铁血黄素尿(Rous试验阳性)红细胞寿命缩短红细胞畸形、破碎细胞增多吞噬RBC现象及自身凝集反应镰状红细胞破碎红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了1.依据：1)RBC寿命↓2)RBC破坏过多的表现3)RBC代偿增生加速4)RBC损坏的表现：RBC碎片2.分析病因：病史查体;PB;BMCoombs试验;其他特殊检查四、诊断和鉴别诊断１、对症和对因治疗；２、药物治疗:糖皮质激素、免疫抑制剂；３、输血:从严掌握，洗涤红细胞。４、脾切1）对遗传性球形红细胞增多症最佳；2）激素维持量大的自免溶贫；3)丙酮酸激酶缺乏所致的贫血；4)部分海洋性贫血。五、治疗弥散性血管内凝血(DisseminatedIntravascularCoagulation)DIC一、定义由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。二、病因1.感染：为DIC的主要病因，如革兰阴性杆菌败血症，重症肝炎，流行性出血热等严重感染；2.恶性肿瘤：如AML-M3，肝癌，肺癌等；3.病理产科：如羊水栓塞，重症妊娠高血压综合征，胎盘早剥等；4.创伤：如大面积外伤，烧伤等；5.严重肝病；6.其他：急性胰腺炎、输血、ARDS、血管瘤。三、发病机制组织、血管内皮、血小板损伤及纤溶激活微血栓形成、凝血功能异常、微循环障碍四、临床表现出血：自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血休克：微循环衰竭的临床表现栓塞：广泛微血栓，多见于肾、肺、脑等脏器溶血：微血管病性溶血原发病的临床表现出血五、诊断标准一、临床表现：基础疾病；2项以上临床表现；多发性出血；不能解释的休克;多发性微血管栓塞;抗凝治疗有效。二、实验室检查指标:同时有三项以上指标异常血小板100×109／L；纤维蛋白原1.5g/L或4g/L；3P阳性或FDP20mg／L，或D-D水平升高或阳性；PT缩短或延长3s以上（肝病＞5s）；APTT缩短或延长10s以上。六、鉴别诊断重型肝病：肝功能严重受损。TTP：以发热、血小板减少性出血、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、肾损害等三联征或五联征为特征。原发性纤溶亢进：D-二聚体（-）。七、治疗去除病因治疗基础病抗凝治疗普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍；血小板计数,低于50×109／L需暂时停药。低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.2～0.5AFXaIU／ml。血小板计数低于50×109／L需暂时停药。肝素使用的指征：①DIC早期（高凝期）；②血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的患者；③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。下列情况下应慎用肝素：①手术后或损伤创面未经良好止血者；②近期有大咯血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡；③蛇毒所致的DIC；④DIC晚期，口才有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。补充血小板及凝血因子使血小板（20-50）×109/L根据病情选用新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物；抗纤溶治疗；溶栓治疗；其他。高钙血症（Hypercalcaemia）定义及分度根据血钙水平2.75mmol/L即为高钙血症;轻度：血钙在2.7～3.0mmol/L之间;中度：3.0～3.4mmol/L之间;重度：3.4mmol/L以上;高血钙危象：3.75～4.0mmol/L以上病因1.甲状旁腺功能亢进症2.恶性肿瘤（malignancy-associatedhypercalcaemia，MAH)，如乳腺癌、支气管肺癌、肾癌和血液系统的恶性肿瘤（髓细胞白血病，成人T细胞白血病/淋巴瘤，MM）3.其他。临床表现多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症治疗1.水化（keyandcrucially）2.双磷酸盐(revolutionized)3.降钙素4.利尿剂5.透析：重度，使血钙3.25mmol/L