鼻唇沟皮瓣的应用

鼻唇沟皮瓣在中面部软组织缺损修复中的应用制作人：胡发明常见的面部肿物•皮脂腺囊肿•脂肪瘤•血管瘤•色素痣•急性脓肿•肿瘤：鳞状细胞癌、基底细胞癌和黑色素瘤等。两面性•头面部肿物一般好发于中老年人，手术治疗是最有效的方法之一，而头面部又是人体唯一常年暴露在外的部位，又是五官集中所在局域，因此手术治疗时，不但要考虑手术切除的彻底性，以减少复发，而又要考虑切除后创面修复的问题，以便最大限度的保留和恢复头面部外观和功能。头面部创面修复的常见方法•皮瓣修复•1．局部皮瓣（又称邻近皮瓣）•（1）推进皮瓣（V-Y成形术、又称滑行或滑行推进皮瓣）•（2）旋转皮瓣（单、双叶瓣）•（3）易位皮瓣（Z成形术、菱形瓣）•2．邻位皮瓣（额部皮瓣）•3．远位皮瓣（直接皮瓣、管型皮瓣、岛状皮瓣）。•皮片修复：植皮•局部皮瓣：方便简单，修复创面较小。•邻位皮瓣：如额部皮瓣，虽方便可靠易成活，但留有畸形需二期手术，供区需植皮。•远位皮瓣：较为复杂、费时，术后外观有些臃肿，有时还要进行第二次去脂肪修整术。在色泽、质地、等方面都不如周边正常皮肤。优缺点优缺点•植皮：优点：①存活率高，风险小;②皮源充足;③手术费用低廉。缺点：①术后有一定的收缩性;②植皮后的区域在色泽、质地、耐磨性等方面都不如周边正常皮肤;③植皮部位的皮肤感觉在较长时期内存在障碍;④多数植皮手术后，该部位皮肤将丧失毛发生长、汗液分泌等功能。鼻唇沟皮瓣的概念•鼻唇沟皮瓣是指鼻唇沟部含有面动脉或其分支并以其作为血供的皮肤软组织瓣。鼻唇沟皮瓣优缺点•优点：①鼻唇沟皮瓣转移灵活，色泽及质地纹理与邻近被修复部位组织相似、供区可以直接缝合，且疤痕在鼻唇沟皱褶处较隐蔽；•②皮瓣血供来源丰富，血流量的大小与皮瓣成活的长宽比例关系密切。对于真皮下血管网皮瓣虽无轴型动脉供血，但是因其剔除了大部分的脂肪组织，降低了组织代谢；•③丰富的真皮下血管网使得血液可以到达更远的区域，故而使得其长宽比例可以较传统皮瓣适当放宽；•④重建血供迅速，现有的研究表明，皮下脂肪作为一种阻隔组织，影响皮瓣与受区的血供重建。优点•鼻唇沟皮瓣设计相对简单、组织量足够、操作简便一次完成,术后瘢痕隐蔽不明显。鼻唇沟皮瓣因其设计简单灵活、操作方便快捷、与缺损区近邻等优点，为颌面部中小型组织缺损的修复提供了又一可行选择。该瓣同为颌面组织，因而色泽、质地与缺损组织几乎完全一致，这一优点则是其它远处修复皮瓣所欠缺的。•1.皮瓣的面积、体积有限，只适用于面部中小面积组织缺损。•2.对于男性成人患者，因为胡须的存在，在一定程度上限制了皮瓣的切取范围。•3.对于鼻唇沟较浅的患者，可动用的组织相对较少，术后瘢痕不利于隐藏。缺点修复范围•修复的创面包括：•1.面颊部组织缺损；•2.下睑外翻；•3.鼻翼、鼻端、鼻背的组织缺损；•4.上唇、下唇、红唇组织缺损；•5.眶下组织缺损。•6.扩大至舌部、口底，甚至对侧颜面部。鼻唇沟任意型皮瓣血供的解剖学基础•面部血管有面动脉facialartery及其分支和面静脉facialvein及其属支，二者于口角外侧进入颊间隙，并迂曲向内上走行。在鼻的外侧，又通过眶下间隙达内眦，移行为内眦动静脉。面动脉位置较深，居面静脉内侧，沿途发出较大的上、下唇动脉，并与对侧相互吻合形成口周围血管环。面前静脉较表浅，定位于内眦至下颌角之间，该血管一般无瓣膜，通过内眦静脉和翼丛与颅内海绵窦相通，故两侧面静脉间区域称为面部的“危险三角”区。面部动脉解剖头面部静脉解剖面部表浅动静脉解剖面部真皮下血管网鼻唇沟皮瓣手术中显露的血管供支鼻唇沟皮肤的血供•鼻唇沟部皮肤血供主要来源于面动脉、眶下动脉和面横动脉的分支，上述动脉发出小动脉入浅筋膜形成皮下动脉网，再由此发出分支至真皮下层形成真皮下动脉网。鼻唇沟区动脉未见紧行静脉，其静脉回流至面静脉。鼻唇沟区皮瓣蒂部的血供•目前大多数研究认为任意型皮瓣主要是借助真皮下血管网成活。鼻唇沟皮肤有极其丰富而稠密的真皮下网，是鼻唇沟任意型皮瓣赖以成活的解剖学基础。而且皮瓣的成活与蒂部血管灌注压密切相关。面动脉位于鼻唇沟的深部，其主要分支与其他血管分支吻合，为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运，也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压。基于以上的形态学基础，鼻唇沟部任何一处均可为蒂形成傍血管的真皮下血管网皮瓣，而无需将主要血管包含在内。鼻唇沟皮瓣蒂部真皮下血管网的构筑•研究表明，在鼻唇沟浅筋膜层，微动脉直径较粗，进入脂肪小叶的小分支形成蜂窝状动脉网，进入真皮深层，动脉相互吻合形成网络状结构。亦有研究表明，营养侧颌颈部皮肤的动脉发出分支穿过深筋膜，于浅筋膜内构成皮下动脉网，再由皮下动脉网发出小动脉并逐级分支，相互吻合至浅层构成真皮下动脉网。其构成稠密，形似“蜂窝状”或“筛网”状立体结构。鼻唇沟皮瓣的应用•唇缺损•国外曾报道用双侧鼻唇沟包含上唇提肌和粘膜的全厚皮瓣一期修复完全性上唇缺损。•上唇或下唇单侧较局限的外翻也可以用鼻唇沟任意皮瓣修复。•双侧唇裂术后上唇短缩畸形，可采用鼻唇沟皮下蒂皮瓣矫正畸形，也使鼻畸形、唇峰、唇珠缺如等同期整复或后期整复成为可能。鼻部缺损•鼻尖缺损（是鼻部缺损中最难修复的）•经典方法：旁正中前额皮瓣和鼻背皮瓣。术后瘢痕、继发畸形较明显。•鼻唇沟皮瓣联合软骨移植法:可使鼻尖获得良好的美学功能上的修复效果。•鼻翼缺损•鼻背缺损眶下缺损•瘢痕性睑外翻是临床最常见类型。•常见修复方法有：鼻唇沟任皮瓣的V-Y推进皮瓣和岛状皮瓣。另一种方法：以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣，用于修复眼睑和鼻缺损。•值得注意的是眶下壁中外侧部位缺损与鼻唇沟区较远，用邻近皮瓣带皮肤蒂修复时，容易产生“猫耳”，利用鼻唇沟皮下蒂皮瓣修复,能较好的避免“猫耳”。临床常用鼻唇沟皮瓣设计•任意皮瓣：•1.皮下组织蒂推进皮瓣，也称V-Y皮瓣。主要适用于中老年人鼻唇沟周围包括面颊部、眶下部的皮肤缺损。•2.皮下组织蒂易位旋转皮瓣，也称岛状皮瓣。适用于邻近鼻唇沟的鼻尖、鼻翼、鼻外侧壁及面颊部的皮肤缺损。•3.带皮肤蒂的易位旋转皮瓣，由于操作简单，在距离鼻唇沟较近的眶下、面颊和鼻翼、鼻背缺损修复中，可作为首选。临床常用鼻唇沟皮瓣设计•轴型皮瓣•1.以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣，用于修复眼睑及鼻缺损。•2.以上唇动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，特别适用于鼻部、下睑及对侧颜面部软组织缺损的修复。•3.以面动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣和鼻唇沟全厚皮瓣，主要用于修复上、下唇缺损。•4.以副面动脉为蒂鼻唇沟皮瓣修复鼻翼缺损。•5.以眶下神经血管束为蒂的岛状皮瓣，主要用于修复鼻缺损。临床应用注意事项•因为不损及主要的动脉，故而使得鼻唇沟任意型皮瓣在临床上的应用愈来愈广泛。但是在临床应用中，应该注意以下几个问题：•①皮瓣的蒂部适当留宽，皮瓣的血供依赖蒂部，特别是在早期，皮瓣的成活与蒂部血供关系密切，适当留宽蒂部，可以借此增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量及静脉回流。蒂宽取1.5～３ｃｍ为宜；•②保留的皮下脂肪厚度多认为２～４ｍｍ为宜；•③切取皮瓣时，注意勿损伤面神经的颊支；•④预防感染，因其早期处于低氧低血流状态，抗菌能力大大低于传统皮瓣。结束语•鼻唇沟皮瓣目前已广泛应用于修复重建外科领域，用最小的供区损伤获得最佳的修复效果，进一步了解鼻唇沟区域组织的特点，依据缺损部位和范围选用最合适类型的皮瓣修复其所能达到的邻近器官的不同缺损，对提高该项整形外科技术具有十分重要的临床意义。