创伤评分 (1)

创伤评分系统南昌大学第一附属医院急诊外科游概述•早在20世纪50年代，国外就开始用量化的方法来评定创伤的严重程度；•现在创伤评分始于20世纪70年代；•时至今日，科研和临床使用的创伤评分已达数十种；•创伤评分无论在伤情评估、治疗方案的制定、治疗顺序的合理安排、治疗方法的选择、治疗预后估计、治疗效果和抢救水平认定等方面，都是一项基本依据，也是临床资料能否进行国内外交流的重要条件之一。创伤评分的临床意义•评价病人病情严重程度和预测病人预后；•用评分衡量治疗和护理效果，动态评分用以调整治疗方案和策略；•用评分知道临床治疗方案和治疗时机的选择；•预测病人住院时间和医疗费用；•作为单个病人类选治疗，进入ICU或脱离监护的准入、准出标准；•作为ICU质量控制和评价的标准，指导ICU资源的配置和利用；•评价护理工作质量和调整护理资源；•用评分控制研究分组的可比性；•用评分了解病情严重度和某些特异性诊断标志物或物质的关系；•用于学术交流创伤评分分类适用范围和目的分类•院前评分着重于伤者的去向和现场处理•院内评分着重于指导治疗、估计伤员的预后和评估救治质量院前创伤评分•创伤指数•创伤评分•修正创伤评分•CRAMS计分法•院前分类指数•病伤严重度指数•类选对照表•类选指数•类选计分法•现场类选标准•医院前类选示意图•……院内创伤评分•简明损伤定级•损伤严重度评分•新损伤严重度评分•解剖要点法•最高AIS值评分•基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分•创伤及损伤严重程度评分法•创伤严重特征评估法•急性生理学与慢性健康状况院前创伤评分类选对照指标•类选对照指标（TriageChecklist），1985年由Kane提出，不需计分。规定院前急救人员对伤员迅速检查后，应优先快速将伤员转送医院的几项指标：–收缩压90mmHg，心率120次/分，呼吸30次/分或12次/分；–头、颈、胸腹或腹股沟穿透伤；–意识丧失或严重障碍；–腕、踝以上毁损离断上；–连枷胸；–两处以上长骨骨折；–5m以上高处坠落伤。院前指数，PHI•院前指数，Prehospitalindex•1986年由Kochler等提出•规定收缩压、脉搏、呼吸、意识4项生理指标0～5分的标准•各项计分相加，总分0～3分为轻伤，4～20分为重伤，腹腔穿透伤另加4分。院前指数，PHICRAMS评分法•1982年由Gormican等提出•根据循环、呼吸、腹和胸部、运动和语言表现，按正常、轻度和重度改变，各项分别记2、1、0分。•正常总分10分，又称“五功能记分法”。•按此法，分值越低伤情越重，9～10分轻度，7～8分重度，≤6分极重度。将≤8分作为应立即转送伤员到医院的标准。CRAMS评分法创伤记分法（TraumaScore，TS）•1981年由Champion等提出•根据呼吸频率和幅度、收缩压、毛细血管充盈状况和格拉斯哥昏迷指数（GCS）计分，5项分值相加•总分1～16分•分值越低伤情越重，≤12分为重伤，应即转送医院。创伤记分法（TraumaScore，TS）修正创伤计分法（RevisedTraumascore，RTS）•1989年由Champion等对原TS法作出修正•因呼吸幅度和毛细血管充盈状况2项实用意义不大而删去，其他计分标准也有调整。创伤指数•1971年由KirkpatrickJR等提出，1974年Ogawa等对此进行了修改•按照损伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和神志等五方面进行评定•总分越高，伤情越重•总分≤9分为轻损伤，门诊治疗即可10～16分为中度伤；≥17分为重度，应收住院治疗；≥21分则病死率剧增≥29分则80％在1周内死亡创伤指数院内创伤评分法•“简明损伤定级标准”（Abbreviatedinjuryscale，AIS）和“损伤严重度评分法”（InjurySeverityScore，ISS），以及具有重要相关性的“器官损伤定级标准”（OrganInjuryScale，OIS）是目前使用较多的评分定级方法。简明损伤定级标准•AIS发展简史和国内应用•1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展会（AAAM）制定了AIS。使用中逐步改进，几易其稿，已先后有1985、1990、1998和2005四个修订版本。重庆市急救中心已先后将每一修订版本向国内翻译介绍。AIS基本内容•AIS将人体划分为头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表共9个部位。按组织器官解剖损伤程度，规定了每处损伤1～6分的评分标准，将AIS逐项记录。•AIS≥3分为重度损伤，6分属于几乎不能救治的致死性损伤。生命威胁较小的器官如胃、小肠、大肠和膀胱等的最高分值≤4分先定级•1级轻度;•2级中度,•3级重度(无生命危险);•4级重度(有生命危险),•5级危重(死活未定)。1级—轻度创伤1.全身:(l)一般性疼痛;(2)小撕裂伤、挫伤和擦伤;(3)全部为Ⅰ°或小面积Ⅱ°或Ⅲ°烧伤。2.头颈:(l)伴有头痛或眩晕的颅脑伤(神志清醒);(2)体检或X线检查无异常发现的头部伤;(3)眼部损伤或挫伤;玻璃体、视网膜出血。动受限。3.腹:肌肉疼痛或烧伤。4.四肢:轻度扭伤或指(趾)骨骨折或脱位。5.胸:肌肉疼痛或胸壁活2级—中度创伤1.全身:(l)大面积挫伤、擦伤。撕裂伤或撕脱伤(撕裂长度7.62cm);(2)面积为10～20%的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤。2.头颈:(I)伴有或无颅骨骨折的颅脑伤,意识丧失不超过15分钟,无遗忘症;(2)无移位的颅骨或领面骨折;(3)眼及附件裂伤,视网膜剥离;(4)体检或X线检查发现有异常严重的头部伤。3.胸:(l)单发性肋骨骨折;(2)严重的胸壁挫伤,但无血胸,气胸或呼吸障碍。4.腹:腹壁严重挫仿。5.四肢或骨盆:(l)指(趾)多发性骨折;(2)无移位的长骨或骨盆骨折;(3)大关节重度扭伤。3级—严重创伤(不危及生命)1.全身:(1)广泛挫伤或擦伤,大面积撕裂伤(累及两个肢体以上)或撕脱伤(撕裂长度7.62cm)(2)面积为20~30%的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤。2.头颈:(l)伴有或无颅骨骨折的颅脑伤,意识丧失儿分钟以上,无明显的神经体征,有暂时性伤后遗忘症(3小时);(2)颅骨闭合性骨折有移位,但无意识丧失或其它颅内损伤体征;(3)视力丧失或视神经撕脱;(4)移位性领面骨折,或颇窦、眼眶骨折。3.胸:(1)多发性肋骨骨折,但无呼吸障碍;(2)血胸或气胸;(3)隔肌破裂;(4)肺挫伤。4.腹:(1)腹内脏器挫伤;(2)腹膜外膀胱破裂(3)腹膜后出血(血肿);(4)输尿管撕脱,(5)尿道破裂;(6)胸稚或腰推骨折,但不累及神经。5.四肢或骨盆:(1)长骨移位性骨折和(或)多发性手(足)骨折;(2)单一开放性长骨骨折;(3)骨盆骨折伴移位;(4)大关节脱位;(5)多发性断指(趾);(6)肢体主要神经或主要血誉撕裂伤。4级—严重创伤(危及生命但可能存活)•全身:(1)严重撕裂伤和撕脱伤(有大出血);(2)面积为30~50%的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤。•头颈:(1)颅脑损伤(有或无颅骨骨折),意识丧失肠分钟以上,有确定性神经异常体征,有创伤后遗忘完3~12小时;(2)多发性颅骨骨折。•胸:开放性胸部伤;连枷胸,纵隔积气;心肌挫伤但无循环衰竭;心包损伤。•腹:(l)腹腔内脏器轻度破裂(包括脾、肾破裂和胰尾部损伤);(2)腹腔内膀胱破裂;(3)生殖器撕脱伤;(4)胸椎或腰椎骨折，并伴有截瘫。•四肢:(1)多发性闭合性长骨骨折;(2)断肢。5级—最严重创伤(可能死亡)•全身:面积为50%以上的Ⅱ°或Ⅲ°烧伤。•头颈:(I)伴有或无颅骨骨折的颅脑伤,意识丧失24小时以上;伤后遗忘症持续12小时以上,颅内出血;有颅内压增高体征(意识不清,心跳60次以下,进行性血压升高或瞳孔不等大)。(2)颈椎损伤伴肢体瘫痪,(3)严重呼吸道梗阻。•胸:(1)胸部损伤伴有严重的呼吸障碍(气管裂伤、纵隔积血等);(2)主动脉破裂(3)心肌破裂或挫伤,伴有循环衰竭。•腹:腹腔内血管或器官破裂(除肾、脾或输尿管以外)。•四肢:多处开放性骨折。6级--致死性创伤(24小时内死亡)•(l)身体某部位有致命性损伤;•(2)致命烧伤。怎么算分•分别取3个损伤部位最严重的伤的级别的平方数,然后相加所得的和就为该伤员创伤严重度的总分数。•例如l个伤员有主动脉撕裂伤(“标淮”=5),多发性闭合长骨骨折(“标准”=4)和腹膜后出血(“标淮”=3),其创伤严重度的总分数就是:52十42+32=50。•如AIS为6时ＩＳＳ直接升为75分。＜15分为轻伤，≥15分为重度伤，＞25分为危重度伤，≥35分为极危重度伤。•(1)AIS应该是一种按严重度来对损伤进行分级的简易方法;(2)用来描述损伤的术语应该是标准化的;(3)AIS应适用于多种原因导致的损伤;(4)AIS既适用于大数据样本,又适用于小数据样本;(5)损伤描述以解剖学概念为基础,而非生理学概念;(6)每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤;(7)每一种损伤的AIS严重度分值应是专一的、与时限无关的值;(8)AIS只评定损伤本身,而非损伤造成的长期后果;(9)AIS不是仅仅用来评价死亡率或致命性的一种方法;AIS应能反映在其他方面仍然是健康的成人损伤严重度;(10)特定损伤的严重度应该考虑其对全身的重要性。ISS及其与AIS的关系•1974年，Baker在基础上提出多发伤的ISS，此法将人体分为6个区域：头颈（包括颈椎）、颌面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎和盆腔脏器）、四肢（包括骨盆）、体表。•ISS值为三个最严重部位AIS值的平方和，即每区域只取一个最高值，不超过3区域。•一处AIS分6分时，ISS直接升为75分（相当于3个5的平方和）。•Baker提出，ISS≥16分为严重多发伤，≥50分者死亡率很高，75分者极少存活；死亡患者ISS平均值通常在36～42分。AIS-ISS的应用范围•AIS-ISS为解剖评分，需依据手术、尸解或影像学依据，但创伤早期和手术前常难以准确评分。•因此，AIS-ISS主要适用于院内评分，院前急救中不宜采用。•AIS-ISS已成为当前国际通用的院内创伤评分法，尤其用在多发伤的评估。•任何创伤病例临床资料的总结交流，应有这一评分法的准确记录；•而对脏器损伤，则应当有AAST-OIS的表达。否则，诊治效果和水平的评估很难具有价值AIS-ISS存在的不足•ISS在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也有利于国内外交流，但也存在不足。•例如，同一区域只记一个伤，多脏器伤的严重性不能真实反映；肝、胰十二指肠等复杂脏器与脾、小肠等区别不够；限取3部位分值，更过部位伤的严重性无法体现；胸腰椎分别列入胸腹，骨盆列入下肢，不能显示同时损伤与单一损伤严重度区别；颅脑伤的反映也欠准确。•因此，ISS有待进一步完善器官损伤定级•为了对脏器损伤的严重程度加以量化，20世纪90年代初，美国创伤外科学会（AmericanAssociationforthesurgeryofTrauma，AAST）制定了OIS。•OIS评估范围几乎全面包括了胸腹各重要器官，也涉及周围血管等损伤。•通常器官损伤级别与AIS分值一致，但多以2分为起点，即I、II级均为2分；也受最高分值限制，即有的器官V级损伤仅为4分或3分。•同一器官多处损伤增加一级。•OIS不仅反映了脏器损伤的严重程度和提示预后，更是不同外科治疗手段选择的重要依据。•不同级别肝脏损伤应正确选择相应手术方式便是典型例子。•因此，临床工作中应对器官损伤准确定级还有多种评分方法，如用于预测伤员存活概率的TRISS法和ASCOT法，以及用于重症监护病房（ICU）的APACHE评估系统等，此处不详加介绍