烟雾病

烟雾病神经外科业务学习2012年3月30日概念烟雾病（Moyamoya）是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。流行病学烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。既往文献报道日本烟雾病的年患病率与发病率分别为3.16/100,000及0.35/100,000，女性患者较男性患者多（约1.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5岁及40岁。该病在东亚其他地方发病率约为日本的1/3左右，而欧美的发病率大约为日本的1/10左右。流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，发病原因病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤形成等许多不同的病理变化。病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子临床表现儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversibleischemicneurologicdeficit,RINDs）及脑梗（cerebralinfarction）。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异一、短暂性脑缺血发作及缺血性卒中烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。表现为局灶神经功能缺损：构音苦难、失语、偏瘫、晕厥、视觉症状、智力受损、认知障碍、易激惹或焦虑等，这部分患者常易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。儿童患者的缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在紧张、应激、剧烈运动、哭闹或吹奏乐器时诱发。正常儿童颅压增高时脑电图上产生的慢波波幅增高在颅压缓解后消失，但烟雾病儿童患者这种高慢波反复出现，且患儿TIA发作时亦可在脑电图上检测到这种反复出现的慢波，它比早期的波更慢、更不规则，通常在10分钟内恢复正常。这是烟雾病患儿脑电图的特异性表现，称之为“慢波重聚现象”，可见于80%左右的儿童烟雾病患者，而成人患者很少见。慢波重聚现象在有效的外科血管重建手术治疗后会完全消失。二、颅内出血近半数成年患者可出现颅内出血，而且患者还面临着反复出血的威胁。文献报道烟雾病患者再出血率高达28.3%-33%烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：1、扩张的、脆弱的烟雾状血管破裂出血：通常出血发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域，且常常合并脑室内出血2、基底动脉环动脉瘤破裂出血：通常是由于位于基底动脉分叉部或基底动脉与小脑上动脉交界处动脉瘤破裂所致。3、另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面的扩张的动脉侧枝破裂所致。三、其他神经系统症状头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。约半数患者在术后头痛消失，但有半数患者在间接脑血管重建手术后的12个月内或更长时间内仍有头痛主诉。癫痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，不随意运动主要见于儿童患者。四、无症状性烟雾病脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病”。其与症状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:1。近来的研究表明，大约20%的无症状性烟雾病患者头颅MRI可发现存在梗塞灶，40%患者存在脑血流动力学分布紊乱（摄氧率增高、脑血流储备功能下降等）。随访可见约20%的无症状性烟雾病患者出现了临床进展。因此，无症状性烟雾病患者并非真正的无症状，可能只是出于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。辅助检查1.脑血管造影脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价。2.CT及CTA烟雾病患者头颅CT扫描并无特异性，主要是缺血或出血引起的改变。前者可见双侧多发的低密度区，常局限于皮质或皮质下，皮质萎缩，脑室扩大。后者为高密度影。增强CT成像及CTA可见典型的烟雾病特征。3.MRI及MRAMRI包括T1加权成像、T2加权成像、FLAIR成像、DWI成像等众多序列的运用，使MRI在及时、敏感发现颅内缺血灶、出血灶上具有很大的优势和实用价值。例如，脑内微出血灶（Brainmicrobleeds,BMBs），尤其是基底节区的BMB是导致患者认知障碍及颅内出血的一个重要的危险因素，在15-44%的成人烟雾病患者头颅MRI的T2加权成像上可发现脑内微出血灶，从而及早进行干预。MRA通常可显示颈内动脉的狭窄或闭塞及增多的侧支循环。烟雾状血管在MRI上显示为流空信号，在MRA上显示为明确的血管网。4.脑血流评价单光子发射计算机化断层显像(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)、PET、CTP及MRP等脑血流评估手段为缺血性脑血管病的诊断提供了一种新方法，评价指标有脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP）、脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)、脑血容量(cerebralbloodvolume,CBV)、达峰时间(timetopeak,TTP)、平均通过时间（meantransmittime,MTT）及脑血管储备功能(cerebrovascularreserve,CVR)等。烟雾病诊断标准（颅底动脉环自发性闭塞研究委员会1997）A：脑血管造影是诊断烟雾病必不可缺少的，而且必须包括以下表现：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.动脉相出现颅底异常血管网；3.上述表现为双侧性。B：当MRI及MRA能够清晰提示下述表现时，脑血管造影不是诊断必须的：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.基底节区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的流空血管影，即可提示存在异常血管网）；3.上述表现为双侧性。C：烟雾病的诊断必须排除下列情形：1.动脉粥样硬化；2.自身免疫性疾病；3.脑膜炎；4.颅内新生物；5.唐氏综合症；6.神经纤维瘤病；7.颅脑创伤；8.颅脑放射治疗后；9.其他：镰刀型红细胞病，结节性硬化症等。D：对诊断有指导意义的病理表现：1.在ICA末端内及附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。2.构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。3.Willis动脉环可发现大量的小血管（开放的穿通支及自发吻合血管）。4.软脑膜处可发现小血管网状聚集。诊断标准：1.确切诊断：1）具备A或B+C的病例可作出确切诊断；2）儿童患者一侧脑血管出现A1+A2或B1+B2，同时对侧ICA末端出现明显的狭窄也可做出确切诊断。2.可能诊断：A1+A2+C或B1+B2+C的单侧累及病例（无脑血管造影的尸检病例可参考D）3.结合症状、体征：自发性脑出血，特别是脑室内出血；儿童或年轻患者出现反复发作的短暂性脑缺血所致的临床症状、体征（二）疾病分期脑血管DSA造影仍然是该病诊断的金标准，通过脑血管造影可以对烟雾病进行分期，制定最适合的治疗方案I期：颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧II期：脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）III期：颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA及ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病例在此期发现）IV期：整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少V期：IV期的进一步发展VI期：颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环典型的发展过程多见于儿童患者而少见于成人患者，而且可以停止在任何阶段，少部分患者可发生自发性改善烟雾病临床分型（Matsushima，1990年）Ⅰ型（TIA型）:TIA或RIND发作每月≤2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。Ⅱ型（频发TIA型）:TIA或RIND发作每月2次，但无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。Ⅲ型（TIA-脑梗死型）:脑缺血频发并后遗神经功能障碍，头颅CT可见低密度梗死灶。Ⅳ型（脑梗死-TIA型）:脑梗死起病，以后有TIA或RIND发作，偶然可再次出现脑梗死。Ⅴ型（脑梗死型）:脑梗死起病，可反复发生梗死，但无TIA或RIND发作。Ⅵ型（出血型或其他）:侧枝烟雾血管破裂出血或者微小动脉瘤破裂出血，以及无法归纳为上述各型者。治疗药物治疗目前无有效内科治疗方法，用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。手术治疗针对患者的年龄、症状、影像学表现的不同，采用以下几种手术方法：1、颞浅动脉—大脑中动脉分支吻合术：采用改良翼点入路，切开皮肤，分离颞浅动脉主干。于皮质表面及沟回处寻找适合的直径的受体动脉。显微镜下，行两动脉端—侧吻合术。2、枕动脉—大脑中动脉吻合术及枕动脉—大脑后动脉吻合术。3、脑—颞肌贴敷术：于颞肌附着点游离肌瓣，颅骨钻孔做游离骨瓣，剪开硬膜，将颞肌缝合到硬膜上使它们贴敷在脑表面。4、脑—硬膜—动脉贴敷术：将颞浅动脉主干连带两侧筋膜游离，远端不离断，颅骨开槽，切开硬膜，将颞浅动脉缝合到硬膜上使其贴在脑表面5、脑—硬脑膜动脉—肌肉血管融合术：骨瓣开颅，类似脑—硬膜—动脉贴敷术，后将颞肌缝合到硬膜上，贴在脑表面。6、颅骨多点钻孔术：根据DSA显示的缺血部位，采用颅骨多点钻孔，同时将手术野蛛网膜剥脱。7、脑—帽状腱膜贴敷术：行脑—硬膜—动脉贴敷术的同时将一段游离的带有帽状腱膜和骨膜的筋膜条置入纵裂。手术疗效1、缺血型烟雾病患者的手术疗效血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、减少患者缺血型卒中的发生率。血管重建手术方案可分为直接、间接血管重建手术与两者组合三大类手术方案。文献资料及临床研究表明血管重建手术能有效地改善烟雾病患者的缺血状态。脑血管造影显示在缺血去能建立良好的侧支循环，还可使颅底烟雾状血管减少或消失。但对于年龄较小的患者，由于血管条件限制只能施以间接血管重建手术。30岁以下成年缺血型患者，直接或间接血管重建手术都有一定的疗效，但间接手术效果不如儿童患者。30岁以上尤其40岁以上患者间接手术效果不明显