植入性心脏起搏器治疗――目前认识和建议(2010年修订版)

解读植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010年修订版)适应证植人性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomaticbradycardia)”。“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑喙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。分类I类适应证根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。Ⅱ类适应证根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据／观点的倾向性分为IIa(倾向于支持)和IIb(意见有分歧)两个亚类。相当于相对适应证。Ⅲ类适应证根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要／不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。证据等级A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级：数据来源于一个随机临床试验或非随机研究；C级：专家一致意见和／或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。永久起搏适应症窦房结功能障碍窦房结功能障碍是指窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群(sicksinusyndrome，SSS)。1、不明原因的持续性窦性心动过缓2、变时性功能不良3、阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒交界区或室性逸搏心律4、慢一快综合征I类适应证(1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C)。(3)由于某砦疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。Ⅱ类适应证IIa类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关(证据水平：C)。(2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良(证据水平：C)。Ⅱb类清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微(证据水平：C)。Ⅲ类适应证(1)无症状的窦房结功能障碍者(证据水平：C)。(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起(证据水平：C)。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓(证据水平：C)。成人获得性完全性房室阻滞房室阻滞患者是否需要心脏起搏器治疗，在很大程度上取决于患者是否存在直接与心动过缓相关的症状和阻滞位置。只要电生理检查发现阻滞部位位于希氏束内或希氏束以下，不管二度I型房室阻滞时QRS时限是窄是宽，就应该考虑起搏治疗。二度Ⅱ型房室阻滞多为结下阻滞(希氏束及以下部位)，特别是宽QRS时限者，易进展为三度房室阻滞，预后较差，起搏治疗是必需的。I类适应证1、任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C)②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓(证据水平：C)③虽无临床症状，但业已证实心室停搏I3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C)⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。2、任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。3、无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。Ⅱ类适应证IIa类(1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率t40次／min，不伴有心脏增大(证据水平：C)(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。(3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平B)。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B)Ⅱb类(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。(2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。(3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长问歇(证据水平：C)Ⅲ类适应证(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。慢性双分支和三分支阻滞双分支阻滞是指心电图上有房室结以下，右束支和左束支传导障碍的证据。交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指两侧的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度房室阻滞。I类适应证(1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房窜阻滞(证据水平B）。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞(证据水平：B)。(3)交替性束支阻滞(证据水平：C)Ⅱ类适应证Ⅱa类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms(证据水平：B)。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。IIb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C)Ⅲ类适应证(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B)。与急性心肌梗死相关的房室阻滞急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。I类适应证(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏．浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。(2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查(证据水平：B)。(3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。Ⅱ类适应证11a类：无。11b类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B)Ⅲ类适应证(1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。(2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。(3)不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。(4)合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B)。颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征定义：因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者。诊断标准：正常人颈动脉窦受到刺激时心跳可以减慢，但最长间歇应3S。若患者有晕厥或先兆晕厥症状，行颈动脉窦按压出现窦性停搏和／或房室阻滞，长间歇3s。神经介导性晕厥定义：系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和血压下降。血管迷走性晕厥是这个综合征最常见的一种临床类型。最近的研究还表明植入具有频率骤降反应(rate—dropresponse)功能的双心腔起搏器其疗效更为显著。I类适应证反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥(证据水平：C)Ⅱ类适应证IIa类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3s(证据水平：C）。IIb类明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)Ⅲ类适应证(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证水平：C)。(2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。肥厚梗阻型心肌病植入双腔起搏器使用短AV间期改变了左心室的激动顺序，而导致收缩顺序异常，室问隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加左心室流出道直径，减少二尖瓣前向运动，左心室流出道梗阻随之得以减轻。疗效与选择合适的AV间期有关，即应保证完全起搏心室而不是AV间期越短越好，以保证左心房对左心室允盈的辅助作用，达到最佳的血流动力学效果。收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗I类适应证同时满足以下条件者可植入有／无ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能(NYHA分级)仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。(3)窦性心律。(4)LVEF≤0．35。(5)QRS时限≥120ms。Ⅱ类适应证1Ia类(1)慢性房颤患者，满足I类适应证的其他条件，可行有／无ICD功能的CRT治疗(多数患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)。(2)LVEF。0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。(3)LVEF。0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。(4)充分药物治疗后心功能分级Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms。11b类最佳药物治疗基础上LVEF≤0．35、心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。Ⅲ类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者。儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗起搏治疗预防和终止心律失常起搏治疗长QT综合征心脏移植起搏总结Acc／AHA／HRs制定的适应证表明，心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗，从这一点看出，除预防死亡外，改善患者生活质量是起搏器治疗的另一个重要目的。心动过缓即便未引起症状但有猝死可能的也应该列入起搏器治疗适应证。如出现较长的心脏停搏，在患者睡眠时并不会产生症状，但因心脏停搏或由此产生的快速率性心律失常可导致猝死。因患者服用某些影响心率的药物导致症状性心动过缓或心跳长间歇，而患者又因病情不能停用这些药物时，也是起搏治疗的适应证。窦房结功能障碍中心动过缓一过速综合征类型，患者症状可能多由反复发作的心动过速(房性心动过速、心房扑动及房颤)引起，药物治疗会加重心动过缓，不利于心动过速的控制。因此即使患者无严重的与心动过缓有关的症状，也应植入双腔起搏器，并可试用带有预防房颤功能的起搏器。强调这个适应证的目的是预防房颤转变为慢性。对于房率传导正常的窦房结功能障碍者，优化起搏参数以减少不必要的右心室心尖部起搏有利于患者的长期预后。对于符合心脏再同步治疗的伴有QRS波增宽的中重度心力衰竭患者，应当接受CRT(I类适应证)神经介导性晕厥在2002年ACC／AHA／NASPE的适应证指南中归为IIa类适应证，但近年来起搏器增加了专门治疗神经介导性晕厥的功能(频率骤降反应)，如患者有反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥，2008年定为I类适应证。规范随访：。建议患者应在植入起搏器后l～3个月内随访1次，然后每6—12个月随访1次。接近担保期时，每3～6个月随访1次。