57危重病人病情观察

危重症患者病情观察广州中山大学附属第一医院重症医学科白利平病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理及预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵的时间。内容危重症患者病情观察方法危重症患者病情观察内容案例分析危重患者病情观察方式:1)重點式評估(FocusAssessment)應用于患者處于危急狀況A(氣道)–B(呼吸)–C(循環)–D(神經)2)從頭到腳指式(HeadtoToeAssessment)應用于危重病區(e.g.ICU,CCU,A&E)一種快速及重點式的評估.頭-頸-胸-腹-會陰-四肢-背部3)系統式(BySystems)傳統按每個身體系統遂一檢查心血管-肺-腦-腎-消化-內分泌-肌肉骨骼病情观察方式:4)特殊情況a]心跳驟停基本評估(ABCD)進一步評估(ABCD)b]创伤A=氣道+頸椎固定B=呼吸C=循環D=腦神經E=暴露F=保溫G=獲取病史H=從頭到腳檢查I=檢查背部J=記錄危重患者病情观察内容循环系统呼吸系统神经系统水、电解质平衡肾功能排泄运动和休息疼痛皮肤血糖心理(1)循环系统观察1.1评估心输出量a)BPb)Pulsec)CVPd)ECGe)HeartSound1.2评估组织灌注a)PeripheralTissuePerfusionb)Urineoutputc)SerumlactateCO(5l/min)Tissues/Organs观察心输出量a)血压BP=COxPR評估重點:有否血压高?有否血压低?血压BP=COxPRCO=SVxHRBP=SVxHRxPR血压取決于:每搏量x心率x外周阻力每搏量取決于:前負荷、收縮力、后負荷b)脉搏CO=SVxHR評估重点:注意脉率和节律的变化:心率过缓低心排心率过速低心排心排出決定于:每搏量x心率心率过缓,或心率过速会影响心排出.比较脉搏的形态:脉搏形态:上升的速度頂峰持续時間下降的速度正常脉压:sBP–dBP=30-40mmHg脉压減少原因:每搏输出量下降心衰低血容量严重的主动脉瓣狹窄外周阻力增加寒冷暴露严重的充血性心衰c)JVP/CVP•反映右心房平均壓.•心脏前负荷•CO=SVxHR評估重点:注意JVP/CVP:过高:液体过多,心衰过低:低血容量i)颈靜脉压(JVP)JVP可用来评估右心房壓压(RAP)或中心靜脉压(CVP).方法头部抬高30-45度把患者的头側向一边评估颈靜脉搏动于锁骨之上大于锁骨上3cm則为JVP高反应右心充盈压力,也反映心脏的前负荷.高CVP--液体过多,心衰低CVP低血容量正常范围:5-15cmH2O分析CVP的趋势比较单单分析CVP的个别参数更有临床意义。中心静脉压CVPECG重点评估:有否出現心律失常心动过缓心动过速,心律失常有否影响血压或心排出量组织灌注a)外周组织灌注评估重点:留意患者是否:外周溫暖毛细血管充盈時間2sec尿量0.5ml/kgBW/hour组织灌注比血压更能有效地反映心排出量是否足夠.b)尿量评估重点:注意患者是否:尿量0.5ml/kgBW/hourc)pH,BE&血乳酸评估重点:注意患者:pH,BE&血乳酸(2)观察呼吸系统观察氧合状况评估氧合SpO2,PaO2,A-aDO2,P/FRatio评估通气RR,PaCO2,呼吸音评估氧合SpO2评估重点:注意患者有否导致SpO2不准确的原因:功能失效之血色素增多胆红素过高外周灌注低指甲油血管內造影剂环境强光当患者一氧化碳中毒時,SpO2便不准确.氧分压人体细胞需要氧气维持生命.•PaO2&SaO2反映体內的氧气是否足夠.•正常PaO2值:10-13Kpa(75-100mmHg)•正常SaO2值:95%SaO2PaO2氧合状态处理95%10Kpa正常不需治疗90%8Kpa轻度血缺氧O2治疗75-85%4-8Kpa中度血缺氧高O2治疗+/-IPPV60%4Kpa重度血缺氧IPPV+PEEP护理重点：分析分流(shunting)的程度.把血气分析的报告与患者临床表现結合,再作出分析.增加氧合的方法:增加O2浓度增加PEEP,Ti增加Hgb(如果貧血)分流表A-aDO2A-aDO2/A-aO2Gradient(肺泡动脉氧分压梯度)•反映PAO2&PaO2的差距•正常梯度=•10mmHg(1.33Kpa)氧合指数(P/FRatio)PaO2mmHg/FiO2RatioPFratio400mmHg=NormalPFratio300=ALIPFratio200=ARDS观察通气状态呼吸频率评估重点:注意患者有否:呼吸率太快35bpm:可显示患者的心、肺及代謝功能出現問題.ETCO2评估重点:只在以下几种情況用:插气管插管或转运患者时以确定气管插管位置.观察ICP高的患者以下患者ETCO2不能有效反映PaCO2:心肺功能不佳之患者听诊呼吸音评估重点:注意双側正常呼吸音注意有否有附加音:Crackle爆烈音Wheeze喘鳴音(3)观察神经系统评估重点：意识：GCS评分瞳孔肌力GCS評分0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】肌力的分级瞳孔大小及对光反应瞳孔由同側的第三條大脑神经(动眼神经)控制.评估重点:注意患者是否:出現兩側瞳孔大小及对光反应不一(4)观察水、电解质平衡液体过多/不足评估重点:注意患者:每天的出入量差是否过大水肿监测CVP电解质失衡评估重点:注意患者的电解质是否正常:Na神经肌肉活动K心电活动Ca心电传导、心脏收缩、凝血ElectrolyteICFECF(Blood)ECF(Interstitial)Na10140145K15543.8Cl3102115HCO3102630Ca(ionised)0.011.21.2Mg100.80.8PO41051.11.0动脉血气pH值改变评估重点:注意患者是否出現:酸中毒碱中毒(5)观察肾功能a)尿素/肌酐酸升高评估重点:注意患者是否出現少尿並肾功能下跌尿素Normal:8.9mmol/l肌酐酸Normal:100nmol/l(6)观察排泄功能排泄■胃肠功能：□便秘□腹泻■泌尿功能：□少尿□多尿胃肠功能评估重点:注意患者是否:便秘:进食后三天沒有大便腹泻:一天內水样大便超过三次(留意有沒有感染的可能)泌尿功能评估重点:注意患者有否:少尿:400ml/day急性肾衰多尿:2500ml/day尿崩(7)观察运动和休息运动与休息•身体活动障碍：□无□有•深静脉血栓：□无□高危□有•休息不足/失眠：□无□有□不适用身体活动障碍患者评估重点:注意患者是否出現并发症:压疮肌肉萎缩深静脉栓塞评估重点:注留意患者是否出現:深静脉栓塞深静脉栓塞可并发致肺栓塞,死亡率很高.休息不足/失眠评估重点:注意患者有否:失眠休息不足可导致:脱机減慢康复減慢确保患者得到适当的镇静及止痛.(8)观察疼痛评估重点:注意患者是否有痛楚注意患者是否得到足够的止痛药(9)观察皮肤状况重点评估:注意患者有否:压疮其他伤口引流系統是否正常(10)观察血糖注意血糖的水平评估重点:注意患者有否高血糖,及有否采用胰島素控制血糖.(11)观察心理状态