-血栓与止血检验分析前的质量控制

血栓与止血检验分析前的质量控制基础理论卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知.doc一、血管壁的止血功能1、收缩反应增强：伤口缩小，血流减慢。2、血小板的激活:形成血小板血栓，堵塞伤口。3、凝血系统的激活：激活Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。4、局部血粘度增高：局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血粘度增高，血流减慢，有利于止血。二、血小板的止血功能1、粘附功能：粘附于血管内皮下组份。2、聚集功能：血小板相互粘附。3、释放反应：释放α、δ（致密）、γ（溶酶体）颗粒。4、促凝功能：如PF3的促凝活性，α颗粒中的凝血因子释放。5、血块收缩功能：血凝块的收缩，有利于伤口的缩小和愈合。6、维护血管内皮的完整性三、血液凝固机制1、凝血因子特性：14个，FⅢ存在全身组织中。共分4组。（1）、依赖VITK的凝血因子（2）、接触凝血因子：Ⅺ、Ⅻ（3）、对凝血酶敏感的凝血因子：FⅠ、FⅤ、FⅧ、FXⅢ（4）其它因子：FⅢ、FⅣ四、血液的抗凝系统和纤溶系统1、细胞抗凝作用：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞、血管内皮细胞。2、体液抗凝作用：AT-Ⅲ、PC、PS、TM（血栓调节蛋白）等。3、其它抗凝物质：组织因子途经抑制物3、纤维蛋白溶解系统：包括组织型和尿激酶型纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。一、检测系统的要求二、室内质量控制的方法及要求三、血凝仪之间的比对试验四、参考范围的确定五、标本采集说明六、常见分析前原因异常结果分析一、检测系统的要求血凝仪的试剂、校准品、消耗品配套使用：使用非配套分析系统的实验室应按照NCCLS-EP9的要求与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性。仪器使用前的评价：验证其性能是否能达到制造商的性能要求（制造商规定的性能要求必须满足临床需要）。如：精密度、准确度、携带污染、可报告范围等。批内精密度：实验方案：取正常、异常新鲜血浆或质控，连续重复测定20次，计算CV，SD。要求：CV在1/4CLIA'88范围内。批间精密度：实验方案：连续20天测定同一批号室内质控正常、异常两个水平，分别计算CV、SD。要求：CV在1/3CLIA'88范围内。携带污染率高值样本对低值样本的污染实验方案：取新鲜样本或定值质控，将低值样本置样本架1和3位置，高值样本置于2位置，每个样本分别测定3次，记录结果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。计算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范围内。低值样本对高值样本的污染将1、3位置放高值，2位置放低值，方法和要求同上准确度：实验方案：根据本室参加的最近一年临床检验中心室间质评回报结果，以本室上报测定值(X轴)和本次质评回报的靶值(Y轴)求回归曲线，用医学决定水平代入回归曲线求得相应的预测值，计算医学决定水平和预测值的相对偏差来验证准确度。医学决定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在1/2CLIA‘88的范围内。质控品的选择：制定程序和方法，以评价质控品的质量和适用性。二、室内质量控制的方法及要求质控品的浓度水平：应至少使用2个浓度水平（含正常和异常水平）质控项目：所有检测项目均应开展质控频度：检测当天至少1次室内质量控制质控品均值的确定：20个测定值，至少10天获得（每天上下午各测一次，与上批号交叉）试剂更换新批号或仪器进行重要调整时，应重新确定均值。标准差：采用前一个月或前3个月的平均标准差制造商提供的数据仅供参考室内质量控制失控的判断规则：至少使用1-3s规则，多种质控规则的使用可提高误差捡出概率。（常用1-3s+2-2s）失控报告：描述失控的情况、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价质控数据的管理：原则上每月统计1次，至少应保存2年。三、血凝仪之间的比对试验•条件：同一个系统（仪器、试剂）•时间：6个月至少一次或更换重要部件后•凝血实验不同系统为什么不能比对？不同仪器的检测原理不同凝血反应为瀑布式，对不同试剂敏感性不一无调节系数（凝血反应没规律性）解决方法：建立各自的参考区间、验证等。血凝仪之间的比对试验•实验方案：准备10份新鲜血浆样本（含正常和异常标本），整个实验应在2h内完成。分别在基准仪器和比对仪器上检测，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。要求：偏差绝对值在此范围内（1/2CLIA’88）为满足要求，80%以上标本满足要求为合格（以相对稳定的仪器作为基准机）（CLIA’88PT、APTT:15%，FIB:20%)四、参考范围的确定参考范围不是操作规程或教科书上订出的简单的固定的范围，而是随着仪器、试剂、年龄、性别以及环境等因素而变化的制定建立参考范围的程序，以确定不同检测系统的参考范围如：PT的INR参考范围为0.85～1.15其秒数的范围，不同批号试剂应根据以下公式计算：INR=实验秒数对照秒数ISI正常对照采集20份以上，年龄在18～55岁，男女各半，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，平静状态下采血。检测各管，结果取均值作为正常对照值试剂更换批号，正常对照均应重新获取厂家提供的参考值或参考范围不能作为正常对照正常混合血浆采集20份以上，年龄在18～55岁，男女各半，剔除服药者、肝肾功能异常及脂浊溶血标本，平静状态下采血。离心后将各管血浆均匀混合，然后分装保存-20℃两周、-40℃两月、-70℃半年。用途：判别开瓶后试剂的有效性、室内质控品参考范围的验证：•试验方案：测定40份（男女各半）健康人员新鲜血样本。•要求：判断检测结果是否落在本室设定的参考区间内（95％以上）。确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反复采血的病人在同一条件下采血。止血带不要超过5分钟，强调采血顺利。迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀。五、标本采集说明各管采血顺序血培养→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常规管→血糖管美国BD公司推荐多管采集顺序凝血管总是放第二，当只有一只凝血管时建议先采集一只空管丢掉再采集凝血管。因为，当针头进入血管前要经过组织，此时组织液易进入针管。血液混入组织液后即刻启动外源凝血途径。标本的贮存全血需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；若标本不能在4小时内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于2℃～8℃。当天不能检测的样本需在-20℃条件下保存，两周内完成检测；-70℃条件下的保存期限可达6个月。抗凝剂枸橼酸钠，0.109mol/L抗凝剂与血液比例严格按1：9当Hct增高55%或25%时，用如下公式换算：抗凝剂的用量（ml）=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特别要注意的是Hct增高的标本结果1出血待查PT120”APTT180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？标本稀释？采集原因？II、VII、IX、X（V）处理：联系临床询问病史检测凝血因子活性常见于误食老鼠药（治疗）六、常见分析前原因异常结果分析依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK结果2PT16.9”/12.5”APTT180”TT180”FIB2.17g/L分析：标本被肝素污染静脉留置管血透时所采集处理：联系临床确认标本的正确采集建议重新采血复查肝素的抗凝原理：肝素+AT→（构型改变暴露活性中心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa(丝氨酸蛋白酶)（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性VIIa不被AT抑制PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子VIIaAPTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子XIIaTT所用的试剂成份是IIa结果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不顺利部分凝固抗凝剂不足处理：检查标本（抗凝比例、凝块）重新采血常见于：肾病、产科、多发伤因子X的激活：FXFXaVFVa[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此复合物有FVa参与活性增加30万倍凝血酶的生成因子V的激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII结果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73以上凝血因子检测是在APTT基础上进行舒普生类抗菌素干扰表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制内源凝血系统LAC结果5：羊水栓塞患者时间PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)Ca++(mmol/L)产前12.133.04.7014.52.23DIC后22.474.90.5136.71.89DIC后24h17.682.51.1025.41.99DIC后48h13.1107.85.2814.11.65DIC后72h13.268.05.9015.52.08DIC后96h13.049.64.6214.82.51参考范围11.7~14.829.0~43.02.00~4.0014.0~20.02.10~2.55时间FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅩ:CFⅪ:CFⅫ:CDIC后48h1041411911911891318487DIC后96h1091451392221261408877参考范围82~11472~13485~12078~12868~12884~12282~11872~113时间悬浮红细胞(u)新鲜冰冻血浆(ml)单采血小板(u)5%白蛋白针(ml)24h内727401025024~48h214001025048~72h-5401025072~!96h---250该患者在手术及发生DIC后不同时间输注的各种血量该患者输注了大量的血制品，体内存留过量的枸橼酸盐，导致APTT明显延长。PT原理：外源凝血启动到凝血酶生成只需8秒钟血浆37℃Ca++足量组织凝血活酶APTTT原理：血浆足量激活剂PF337℃Ca++内源凝血启动到凝血酶生成需要3~5分钟受检血浆乏因子血浆PT或APTT试剂患者正常凝血因子活性检测原理：制备不同稀释度时间活度凝血因子测定通常先将受检血浆做1:10稀释该患者APTT高度异常是由于血浆中过量的枸橼酸盐干扰APTT实验引起，而不是凝血因子缺乏导致。PT测定的临床意义参考范围：10-15SPT时间延长见于：1.ⅠⅡⅤⅦⅩ因子减低，较少见。2.肝脏疾病，3.VK缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、2-7个月的新生儿以及长期服用广普抗生素的患者。4.血液中的抗凝物质增多，如肝素和FDP增多。5.用于香豆素类口服抗凝剂的监控，即PT值在参考值的两倍，INR2-3。PT缩短见于口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。APTT检测的临床意义：参考范围：24-40SAPTT时间延长：1.Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏。2.使用肝素治疗时，APTT监测药物用量。3.血管性血友病：由于患者VWF缺陷，FⅧ不稳定，故APTT时间延长。4.异常抗凝物增多：血友病A患者长期输FⅧ，可产生FⅧ抑制物，APTT时间延长。5.纤溶亢进：如DIC，产生大量FDP，APTT时间延长。纤维蛋白原测定的临床意义：参考范围：2-4g/L增高：见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高症、急性感染、恶性肿瘤和应急状态。降低：见于先天性低或无FIB血症，DIC、原发