脊柱区解剖2013

RegionalAnatomy脊柱区Vertebralregion中南大学湘雅医学院人体解剖学与神经生物学系潘爱华[e-mail]讲授提纲三、椎管及其内容物二、脊柱区软组织层次结构一、概述（一）境界与分区（二）表面解剖（一）浅层结构（二）深层结构（一）椎管的构造（二）椎管内容物一、概述（一）境界与分区项区胸背区腰区骶尾区T3T7L4S2(二)表面解剖1、棘突2、肩胛冈3、肩胛下角4、第十二肋5、竖脊肌6、髂嵴髂后上棘7、骶管裂孔骶角8、尾骨计数椎骨的体表标志（三）脊柱区的结构配布特点椎旁软组织脊柱位于中轴部位，是脊柱区的主体部分，可分为脊柱前部、脊柱后部和两者间的椎管及其内容物等。附于脊柱的棘突和横突,主要为脊柱周围肌。脊柱前部椎旁软组织椎管及内容物脊柱后部脊柱（一）浅层结构二、脊柱区软组织层次结构1.皮肤2.浅筋膜3.皮神经4.浅血管（二）深层结构1.肌层斜方肌背阔肌第1层：斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部第2层：半棘肌、夹肌、肩胛提肌、菱形肌、腹内斜肌后部等第3层：竖脊肌、腹横肌后部第4层：枕下肌、横突棘肌、横突间肌肩胛提肌菱形肌半棘肌竖脊肌腹横肌横突间肌横突棘肌腰大肌●起点：腰椎侧面和横突●止点：股骨小转子腰方肌●起点：髂嵴●止点：第12肋枕下三角（suboccipitaltrangle)内上界：头后大直肌边界枕下神经、椎动脉经过内容头后大直肌头下斜肌头上斜肌外上界：头上斜肌外下界：头下斜肌底：环枕后膜和寰椎后弓浅面：夹肌和半棘肌头夹肌头半棘肌寰椎后弓枕下神经椎动脉椎动脉行程第六颈椎孔项韧带椎动脉环枕后膜椎动脉•椎动脉——行程/分段V1段——横突孔段；V2段——横段（枢椎横突孔）,V3段——寰椎段V4段——枕骨大孔段V5段——颅内段腰上三角(superiorlumbartriangle)内侧界：竖脊肌外侧缘边界意义1.肾手术腹膜外入路2.腰疝外下界：腹内斜肌后缘上界：第12肋竖脊肌腹内斜肌第12肋腹膜外肾脏手术时的解剖层次结构皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌或腹外斜肌→下后锯肌或腹内斜肌→腹横肌腱膜→腰方肌→腹横筋膜、肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经→腹膜后组织→肾后筋膜→肾脂肪囊。切开背阔肌与腹外斜肌时，注意保护髂腹下神经和骼腹股沟神经。切开腰肋韧带和腹内斜肌时，注意保护肋下神经。腰上三角：竖脊肌、腹内斜肌、下后锯肌腰下三角：背阔肌、腹外斜肌、髂嵴2.深筋膜◆项区：分2层浅层覆盖斜方肌；深层在斜方肌深面，称项筋膜◆胸背区、腰区：分2层浅层覆盖斜方肌、背阔肌；深层在肌深面，称为胸腰筋膜◆骶尾区深筋膜覆盖骶骨背面与骨膜愈着■胸腰筋膜胸背区：薄弱覆盖竖脊肌表面●内侧———T棘突/棘上韧带●外侧———肋角腰区：增厚，分为浅、中、深三层。腰大肌竖脊肌腰方肌胸腰筋膜中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚形成。腰肋韧带肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。三、椎管的构成及内容物（一）椎管的构成1、椎骨及其特点椎骨的基本形态与结构椎体椎孔椎弓根椎弓板棘突横突棘突横突肋凹下关节突上关节突椎上切迹椎下切迹峡部椎弓峡部parsinterarticularis为椎弓根与椎弓板移行部，由于位于上、下关节突之间，故又称为关节突间部Luschka关节(钩椎关节)定义：由C3-C7上位椎骨的下外侧部（唇缘）与下位椎骨上外侧的骨性隆凸（钩椎）构成。毗邻：后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管。后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根。外侧有椎动静脉和交感神经丛。椎骨的构造椎体：内大量骨松质，外为一层薄的骨密质棘突：内大量骨松质，外为一层薄的骨密质椎弓根、关节突和横突主要是骨密质后纵韧带椎间盘椎弓根椎体间连结2、椎骨间连接椎弓间连结黄韧带棘上韧带棘间韧带椎间盘由髓核、纤维环、软骨板和Sharpey纤维环构成髓核纤维环前纵韧带后纵韧带3.脊柱临床解剖分区前柱—前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3中柱—椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带后柱—椎根、椎板、小关节及后方韧带复合体中后柱损伤可累及神经系统前柱中柱后柱前壁：椎体、椎间盘、后纵韧带后面；后壁：椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节；两侧壁：椎弓根和椎间孔。4.椎管壁的构成5.椎管腔的形态颈段呈三角形胸段呈圆形，以第4~6胸椎处最为狭窄。腰段形态不一○第1、2腰椎处多呈圆形或卵圆形○第3、4腰椎处多呈三角形○第5腰椎处多呈三叶形L1-2L3-4L5侧隐窝位置境界前壁：椎体后外缘后壁：黄韧带与上关节突前面外侧壁：椎弓根临床要点：1.腰椎管侧隐窝狭窄2.椎间盘突出椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（外侧型）3.常见脊柱骨折1.脊髓位于硬脊膜囊内，为前后稍扁的圆柱形，其各段大小和外形不同（二）椎管内容物脊髓节段与椎骨对应关系上段颈髓(C1～4)与同序数椎骨同高下段颈髓(C5～8)和上段胸髓(T1～4)较同序数椎骨高一个椎体中段胸髓(T5～8)较同序数椎骨高2个椎体下段胸髓(T9～12)较同序数椎骨高3个椎体腰髓（L1～5）平对第10、11胸椎骶、尾髓（S1～5、Co）平对第12胸椎和第1腰椎。椎管及其内容物2.脊髓的被膜硬脊膜spinalduramater蛛网膜spinalarachnoidmater软脊膜spinalduramater硬脊膜前根后根软脊膜蛛网膜硬脊膜蛛网膜软脊膜硬膜外隙硬膜下隙蛛网膜下隙3.脊膜腔隙及内容物•脊髓被膜（外→内）：硬脊膜、蛛网膜和软脊膜•被膜间隙（外→内）：硬膜外隙、硬膜下隙、蛛网膜下隙椎静脉丛脂肪椎静脉丛窦椎神经脊神经根脊髓血管（1）硬膜外隙位置内容位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙硬膜外脂肪分区前间隙侧间隙后间隙椎外静脉丛：椎外前静脉丛和椎外后静脉丛椎体静脉椎间静脉椎内前静脉丛椎内后静脉丛椎外前静脉丛椎外后静脉丛椎静脉丛椎内静脉丛：椎内前静脉丛和椎内后静脉丛椎间静脉椎体静脉窦椎神经（即脊神经的脊膜支）脊神经根与脊髓被膜关系前根硬脊膜马尾与终丝（2）硬膜下隙位于硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙（3）蛛网膜下隙位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间的腔隙1.硬膜外阻滞皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、硬膜外隙层次：临床应用：棘上韧带棘间韧带黄韧带椎管内麻醉穿刺入路层次硬膜外隙的阻滞麻醉硬膜外隙的阻滞麻醉是将麻醉药注入硬膜外隙麻醉该隙内的脊神经。穿刺入路：后正中穿刺法：适合于脊柱活动性大并且能够很好弯曲脊柱的年轻人。旁正中穿刺法：适合于老年人。后正中穿刺法入路层次：皮肤——浅筋膜——深筋膜——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带——硬膜外隙旁正中穿刺（腰椎区）正中线旁1.5～2.0cm皮肤——浅筋膜——深筋膜——背阔肌腱摸——竖脊肌——椎板间隙——黄韧带——硬膜外隙——如继续进针——硬脊膜——硬膜下隙——蛛网膜蛛——蛛网膜下隙（蛛网膜下隙阻滞麻醉）2.蛛网膜下隙穿刺部位：第3、4或第4、5腰椎棘突之间皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下隙层次：3.骶管阻滞麻醉：属于硬膜外阻滞，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神经。常用于肛门、会阴部手术。定位骶裂孔：从尾骨尖沿中线向头方向摸至4cm（成人）可触及一有弹性的凹陷骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，即为骶角。穿刺部位：骶角联线中点。髂后上嵴联线处在第2骶椎平面，是硬膜外囊的终止部位，骶管穿刺如越过此联线，即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险（一）CT断层表现1.脊椎及附件骨骨皮质:位于椎体及附件的边缘部，CT表现为致密、连续的线状或带状影骨松质:位于骨结构的中央部，CT表现为细密的网格状影，边缘清楚椎体骨密质椎体骨密质椎体骨松质椎体骨松质CT棘突棘突横突附件骨骨松质附件骨骨松质横突脊柱区结构的断层影像学表现2.椎管及内容物脊髓硬脊膜囊竖脊肌竖脊肌椎间盘椎间盘前纵韧带硬膜外脂肪低密度影硬脊膜囊呈圆形或椭圆形软组织密度影。CT平扫不能区别硬脊膜囊、脑脊液和脊髓。椎内静脉丛位于硬膜外间隙内，在CT平扫上不能单独显示，增强扫描呈点状高密度影。硬膜外脂肪硬膜外脂肪椎弓板3.椎间孔位于椎管前外侧，其内的脊神经根呈软组织密度，周围有低密度的脂肪组织环绕脊神经根椎间孔脊髓椎体关节突关节呈软组织密度影，CT值为70±5HU，不能区分髓核和纤维环椎间盘4.椎间盘纤维环前、后纵韧带均较薄，CT上不能单独显示。黄韧带较厚（正常时≤3mm），位于椎板和关节突的内侧面，密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，显示较清晰棘上韧带和棘间韧带也呈细条状软组织密度影。黄韧带5.脊椎韧带6.椎旁软组织CT上均表现为软组织密度结构，CT值约40HU～50HU腰大肌腰方肌竖脊肌浅筋膜皮肤T1WI椎体和棘突骨松质椎体和棘突骨密质T2WI椎体和棘突骨松质椎体和棘突的骨密质（二）MRI断层表现1.脊椎与附件骨皮质和骨小梁T1WI和T2WI上均呈低信号骨松质T1WI上呈高信号,T2WI上呈中高信号T2WI硬膜外脂肪组织硬膜囊脑脊液脊髓T1WI脑脊液脊髓硬膜外脂肪组织2.椎管及内容物脊髓位于椎管中心呈中等信号影脑脊液T1WI上呈低信号；T2WI上呈高信号影。脊神经根中等信号条状或圆点状影。硬膜外脂肪组织T1WI上呈连续条状或带状高信号；T2WI上呈中高信号。椎内静脉丛呈网状略低信号影。脊神经根马尾终池硬脊膜囊椎内静脉丛硬膜外脂肪3.椎间孔充填椎间孔的脂肪组织呈高信号；行走于其中的脊神经根呈圆形、长圆形低或等信号影脂肪组织脊神经根腰大肌棘突关节突关节椎间孔纤维环髓核T2WI上呈较高信号纤维环T1WI和T2WI上均显示为低信号sharpey纤维T1WI和T2WI上均显示为低信号透明软骨板T1WI和T2WI上均显示为低信号4.椎间盘髓核T1WI透明软骨板髓核透明软骨板纤维环T2WI前、后纵韧带较薄，均呈线样低信号，与椎体前、后缘骨皮质、纤维环低信号不易区分。黄韧带较厚，横轴位上容易显示。棘上、棘间韧带在周围脂肪组织衬托下呈分散束状低信号黄韧带黄韧带棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带5.脊椎韧带前纵韧带前纵韧带后纵韧带后纵韧带6.椎旁软组织椎旁肌在T1WI和T2WI上分别呈低信号和中低信号脂肪间隔位于肌与肌之间，在T1WI和T2WI上呈中-高信号，与低信号的肌形成自然对比腰大肌竖脊肌皮肤腰方肌浅筋膜脂肪间隔