镇痛与镇静

五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越ICU的镇静与镇痛五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)•2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)•3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。•在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）•6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)•7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)•8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）•10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越疼痛评估•语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。•视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图一）。•不痛疼痛难忍•0100•图一、视觉模拟评分法（VAS）五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越疼痛评估•数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。•012345678910•不痛痛，但可忍受疼痛难忍•图二、数字疼痛评分尺•面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。•不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍•图三、面部表情疼痛评分法五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•11.应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。•12．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。•13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•镇静和躁动的主观评估–Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•表二.Ramsay评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分•分值描述定义•7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎•6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管•5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静•4安静合作安静，容易唤醒，服从指令•3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡•2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动•1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•临床特征评价指标（谵妄）•1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？•2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）•3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。•4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•ICU的镇痛药物•1.阿片类镇痛药吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶（杜冷丁）2．非阿片类中枢性镇痛药：曲马多（临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10）。3．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)：对乙酰氨基酚其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•ICU的镇静药物•1.苯二氮卓类药物：•2.丙泊酚：丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人[43]。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。•3.α2受体激动剂：右美托咪定（由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用）咪唑安定、氯羟安定、及安定。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[2]。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•18．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）•19．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。•20．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。•21．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。•22．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•ICU镇静与镇痛最新观点早期目标导向型镇静（EGDS):是对机械通气患者的早期进行充分镇痛下，采用右美托咪定为基础镇痛药物，并以浅镇静为目标导向的一种程序化镇静策略。五师医院WUSHIYIYUAN厚德精诚和谐卓越•EDGS主要原则包括：1、患者在机械通气12小时内实施；2、选择阿片类或其他类药物充分镇痛；3、以右美托咪定作为首选基础镇静药物，必要时可联合丙泊酚调节镇静深度，避免或最小化使用苯二氮类药物；4、躁动镇静评分维持在-2——1分的浅镇静目标；5、每4小时进行一次疼痛、镇静评估，每天进行一次谵妄评估；6、不需要每日中断镇静。