快速康复外科

快速康复外科ERAS在普外科中的应用和实施遵化市人民医院：崔晓峰目录•ERAS概述•ERAS应用获益和实施•ERAS在中国的应用现状ERAS——围手术期管理新理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法•手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院ERAS理念•近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短•ERAS的其他说法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecoveryProgramme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgery实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出•丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS已在多个领域得到应用BMJ.2001;322:473–6•ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素创伤炎症反应•减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念ERAS外科的优点缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的医疗服务；与传统方法相比：1.早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。2.术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。3.早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。4.增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用把握ERAS本质——强化围手术期处理•ERAS着眼的是整个围手术期•当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.目录•ERAS概述•ERAS应用获益和实施•ERAS在中国的应用现状ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进•联合局部麻醉•常规手术日晨口服葡萄糖水•减少阿片类药物的用量•早苏醒、早拔管2.液体治疗•以病人的需求为目标的导向治疗•避免液体过多导致的胃肠道水肿•以口服补充为主3.围术期疼痛治疗•预防性镇痛：包括术前、术中和术后•多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施•体温监测和保温•抗血栓治疗快速康复外科主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药NSAIDS早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•术前禁食•术前口服碳水化合物及营养•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后ERAS要求对患者进行术前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教•术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院•宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用•但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的术前肠道准备：ERAS不推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感ERAS对术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的•但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.•不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。•若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗•患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。•低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。•机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗•预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。•术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染4.9%12.0%0.00%5.00%10.00%15.00%口服抗生素预防组未口服抗生素组AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P=0.030ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery.2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+++局麻组？++NMDA组0？？NSAID组？++阿片组0？？荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.不常规放置各种导管不加选择的放置各种导管弊多利少妨碍活动尿路感染如确实需要，时间24h时间延长增加住院天数肺部并发症影响活动引起肺部并发症导尿管气管插管胃肠减压管ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后•麻醉•切口及术式•体温控制•引流管及鼻胃管放置•体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.•推荐中胸段硬膜外麻醉•一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物•结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案•胸腹部手术对呼吸功能的影响：1.影响膈肌运动、降低胸壁顺应性、疼痛抑制呼吸运动2.降低至少20%，术后24-48h达极限，1周左右恢复3.TEAA阻断反射弧，减轻呼吸肌张力，提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动•硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率；•TEAA术后肺炎发生率比全麻低20%；•拔管时间提前，ICU及住院时间缩短，费用降低。优化麻醉方法麻醉方式对肺功能的影响麻醉方式对免疫功能