临床心电图基础知识

临床心电图基础心电图：Electrocardiogram，ECG，EKG，概论心电图概念体表心电图------用心电图仪在体表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。心电系列检查：属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。心电图临床应用：1、具有明确诊断价值的疾病：（1）急性心肌梗死：ECG是明确诊断的条件之一，可定位诊断，监测病变进展，指导临床治疗。（2）心律失常：是明确诊断的唯一依据。2，具重要的协助诊断价值的疾病：（1）心肌缺血，尤其是一过性、急性心肌缺血。（2）心脏肥大：（3）心肌损害：（4）心包疾患：（5）电解质紊乱（6）某些药物作用及毒性作用的监测。3，其他应用：广泛用于内外科临床及非疾病情况，静息状态除极过程复极过程复极完毕总结※心电图是所有参与电活动的心肌细胞电位变化的综合结果。※探查电极与心肌除极方向的关系影响图形：正对着除极方向的电极记录出向上波形，正对着复极方向的电极记录出向下波形。二、心电图各波段的组成和命名1，正常心脏电活动的产生：2，心电图的构成及命名，按时间顺序一个心动周期的波段依次为：P波（PWave）左、右心房除极波；P-R段（P-RSegment）心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。P-R间期（P-RInterval）自心房除极开始到心室除极开始，包括P波和P-R段。QRS波（QRSWave）左、右心室除极波；S-T段（S-TSegment）左、右心室缓慢复极过程；T波（TWave）左、右心室快速复极过程；Q-T间期（Q-TInterval）心室除极和复极的全过程；U波（UWave）发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。三、心电图的导联系统导联（Lead）：在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线与心电图机的电流表相连，所形成的电路。临床常用导联系统：1.常规12导联系统（EinthovenLeadSystem）：国际通用；2.备选导联：右胸、后壁等导联及其他；3.Franck导联系统：正交导联，心向量检查用。常规导联系统----12导联系统肢体导联（LimbLeads）：6个标准双极导联：I、II、III单极加压导联：aVR、aVL、aVF;胸导联（ChestLeads）：6个单极导联V1、V2、V3、V4、V5、V6爱氏三角Einthoven’strigon六轴系统sixaxissystem第二节心电图的记录、测量、正常值一、心电图的记录：记录纸：坐标纸，最小格子1mm2连续记录；走纸速度：25mm/s，即0.04s/mm标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压，记录10mm的振幅，0.1mv/mm。三、正常心电图波形特点和正常值(成人)1、P波：（正常窦性P波）意义：代表两心房除极的电位变化。方向：PⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距0.04s。时间（时限、宽度）：0.12s振幅（电压、高度）：肢体导联，P0.25mv胸导联，PO.20mv2、P-R间期：P波起点至QRS波起点。意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。时间（长度）：0.12~0.20s，随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，P-R延长，最长0.22s。3、QRS波群：意义：代表两心室肌除极的电位变化。时间（时限、宽度）：*QRS时限：0.06~0.10s,形态：*QRS波命名原则：*QRS波形态特点：左室导联，右室导联，过渡导联，Q波等。QRS波的命名原则Q波（q波）----起始向下的波；R波（r波）----第一个向上的波；S波（s波）----继R波后向下的波；R’波（r’波）----继S波后向上的波；S’波（s’波）----继R’波后向下的波；QS波----QRS波全部向下。QRS波形态特点①、左室导联(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。②、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。③、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。④、在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S1→R/S1,rS型→RS型→Rs型。⑤、q波:V1、V2无Q波,其他导联可有波。一般胸导联q波自V3--V5可依次增大。aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有Q波，吸屏后减小正常q波符合以下条件(1)V1、V2无Q波。(2)时间：0.04s(3)振幅(深度):同导联中R波的1/4振幅:RⅠ1.5mv,RⅡ、Ⅲ、aVF2.0mv,RaVR0.5mv,RaVL1.2mv,RV11.0mv,RV5、V62.5mv,左室综合电压:RV5+SV14.0mv(男),3.5mv(女)右室综合电压:RV1+SV51.05~1.2mv高电压：任一导联电压高于正常值。低电压:各肢体导联QRS波振幅（正向波与负向波的绝对值相加）0.5mv,或各胸导联QRS波振幅0.8mv。4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的段。意义：代表心室缓慢复极过程。位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向下移位，*向上移位（抬高）0.1mv，V1-V20.3mv，V30.5mv。*向下移位（压低）0.05mv。5、T波：意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R波的1/10。方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。意义：代表心室复极全过程的时间。时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。Q-Tc正常值≤0.44s。7、u波：T波后0.02~0.04s出现的小波。意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期膜电位震荡的后继电位。方向：一般与同导联T波方向一致。振幅：低于同导联T波。第三节异常心电图*心脏肥大**心肌缺血及心肌梗死***心律失常****电解质紊乱*****药物影响一、心脏肥大ECG仅有辅助检查的价值，有一定局限性，需要结合临床综合分析。ECG反映的是综合电量的相对变化。影响因素多（一）心房肥大心房除极改变P波改变右房肥大（RightAtrialHypertroph,RAH)：ECG：P波高尖,振幅≥正常，P波时限常。*Ⅱ、Ⅲ、aVF最明显，常称“肺型P波”；*V1、V2导联最高大，常称“先心P波”。*PV1直立时，振幅≥0.15mv，*PVI双向时，振幅的算术和≥0.20mv。左房肥大(LeftAtrialHypertroph,LAH)：“二尖瓣型P波”1、P波增宽，时限≥0.12s2、P波常呈双峰型，峰距≥0.04s3、PV1呈正负双向时，PtfV1≤-0.04mm‧s。（P波终末电势）*PtfV1=PV1负向波深度(mm)*时间(s)双心房肥大ECG：1.P波宽大,时间≥0.12s,振幅≥0.25mv。2.V1导联P波常呈正负双向,增大。临床意义：*肺型P波主要见于肺原性心脏病、先天性心脏病等导致的右房肥大、不完全性房内阻滞、交感神经兴奋等。*二尖瓣型P波可见于任何原因引起的左房增大（尤其是二尖瓣疾患）、不完全性房内阻滞等。（二）心室肥大心室除极改变QRS波改变左心室肥大(LVH，LeftVentricularHypertrophy)1.左室高电压：以下任一条件RⅠ≥1.5mv,RaVL≥1.2mv,RⅡ、Ⅲ、aVF≥2.0mvRV5、V6≥2.5mv,RⅠ+SⅢ≥2.5mvRV5+SV1≥4.0mv(男),3.5mv(女)2.可有心电轴左偏,一般-30゜.3.QRS波时限延长,0.10-0.11s.4.ST-T变化:左室导联ST压低,T波低平倒置。注意：左室肥大的ECG诊断一定要结合临床，有相应心脏病者诊断可靠性大。左室高电压是必备条件，再加上其他条件1个或1个以上，可以提示或直接诊断左室大。有ST-T改变者，可诊断左室肥大伴劳损。右室肥大(RVH，RightVentricularHypertrophy)1.右室优势图形:（1）V1导联可出现Q波，qR型。（2）右室导联变成主波向上(如：aVR导联R/Q≥1,V1、V2导联R/S≥1),（3）左室导联变成主波向下,如:Ⅰ、V5、V6导联R/S≤1。2.右室电压增高:RaVR≥0.5mv,RV1≥1.0mv,RV1+SV5≥1.05-1.20mv3.可有心电轴右偏,≥+90゜.4.右室导联ST-T变化。注意：ECG对右室肥大诊断敏感性低，准确性较高。不要轻易放过可疑征象，一定要结合临床判断。（3）II、III、aVF、V1-V3导联T波倒置；诊断：右心室肥大伴劳损*顺钟向转位：V3-V6的S波均加深。轻度顺钟向转位：V5、V6呈RS型，R/S1。中度顺钟向转位：V5、V6的R/S=1。重度顺钟向转位：V5、V6的R/S1。常见于右室大、肺气肿等。*逆钟向转位：V4-V1导联的R波增高。如V3、V4导联呈Rs型，V1、V2导联呈RS型。常见于左室大。低电压，极度顺钟向转位。双室肥大:可有3种表现1.大致正常心电图2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室肥大被掩盖或显露个别征象。3.同时显示双侧肥大的表现。二、心肌缺血和ST-T改变心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范围。心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，即ST-T改变。缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。（一）心肌缺血的ECG表现典型缺血型ST段压低近似缺血型ST段压低J点压低型ST段变化损伤型ST段抬高缺血型T波变化1、典型缺血型ST段改变：水平型、下垂型、下斜型压低≥0.05mv。2、近似缺血型ST段改变：------近似水平型ST段压低3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。可能是心外膜损伤形成向外的ST向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。5、缺血型T波改变：冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。（二）ST-T改变的临床意义1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。2、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析三、急性心肌梗死（AMI）（AcuteMyocardialInfarction）心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。（一）AMI基本图形1、“缺血型”T波：“冠状T”正对病变区导联的图形：心内膜缺血：高大直立的T波，“直立的冠状T”。心外膜缺血：“冠状T”。2、“损伤型”ST段：（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓背向上的ST段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。3、“坏死型”Q波：仅在透壁性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1）Q波时间≥0.04s;（2）Q波深度≥本导联R波1/4。（3）其他：