骨盆骨折的并发症

骨盆骨折及其并发症骨盆骨折1.定义骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的骨盆骨折发生率大约为20/10万～37/10万人，约占所有骨折的0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%。骨盆骨折2.病因：低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸。不稳定骨折多由高能外伤所致。如严重的交通事故或高处坠落等。解剖图骨盆解剖•骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。骨盆解剖骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。骨盆解剖骶髂关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。解剖图髂内动静脉及其分支盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的10～15倍，且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。综上所述，骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要的器官和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内的脏器损伤并导致相应的病理变化。临床表现骨盆骨折除骨盆边缘撕脱性骨折与骶尾部骨折外，都有强大暴力外伤史，所以骨盆骨折常引起（1）严重骨盆骨折伴大出血时，常合并休克（2）局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动（3）可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，直肠损伤少见骨盆骨折的诊断：1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。3.脐棘距可见增大（分离型骨折）或减小（压缩型骨折）；髂后上棘可有增高（压缩型骨折）、降低（分离型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分离挤压试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。骨盆骨折的诊断：骨盆X线检查增加了患者射线接受剂量，并可引起病情延误，引用的数字显示，大约67–68%的骨盆骨折X线检查敏感度不足。假如有使用快速CT的机会，骨盆X线检查的作用势必逐渐减小，有观点认为应将其从初步诊疗计划中完全忽略。CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。胡贝尔等的研究显示，与特定部位CT检查相比，对多发伤患者早期行全身CT检查与增加的生存率之间存在相关性。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。骨盆骨折并发症1.出血性休克大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。骨折断端、盆腔静脉丛、骨盆内血管及内脏器官的出血为休克的主要原因，大血管破裂较少。周围血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，常引起广泛出血，出血量常达1000ml以上。原则：首先处理好休克。属腹腔内脏破裂出血者，应及时剖腹探查。属腹膜后大出血所致者，应大量快速输血、补液。但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症。其次，是处理好骨盆骨折的并发症如尿道、膀胱破裂，直肠破裂等。1、迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量。建议选择上肢或颈外静脉。2、早、足、快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。保持呼吸道通畅。3、严密监测患者的生命体征根据病情应用持续心电监护监护心率、呼吸、血压，动态观察并记录心率、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。4、监测尿量严重骨盆骨折常规留置导尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗。一般每小时测量一次尿量和尿比重。严密观察有无血尿，为进一步诊断提供依据。5、精神状态，皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在。6.骨外固定骨盆骨折时使用外固定法固定不稳定性骨折的作用是可迅速稳定骨折端，防止已凝固的血块移动和再出血，减少失血和减轻疼痛以利于复苏。7.手术止血骨盆骨折的出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自盆内动脉者不足20%。通常在补充足够量的血液及液体和及时将骨折固定后，血流动力学即能稳定。如输血、输液达3000ml以上，又无腹内脏器损伤或其他部位的出血，而仍不能稳定血压时，有人主张施行剖腹探查术，主要是对骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂内动脉结扎，以控制来源广泛的出血。但目前对这一手术的价值仍有争议。2.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜间。临床表现因出血程度和范围各异，一般来说患者常有休克，并可有腹痛、肠梗阻、腰背痛及腹肌紧张等症状。血肿进入盆腔者可有里急后重感，可借直肠指诊触及。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。3.尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。当疑有尿道大损伤时，应尽早放入留置导尿管，防止自动排尿，以避免尿液外渗和蜂窝织炎的发生。如尿管不能插入，则应及早行尿道修复或早期膀胱造瘘，后者简化了早期处理，对危重患者尤为适宜。行耻骨上膀胱造口术时，膀胱前间隙应放置烟卷式引流。膀胱破裂的诊断一经确定，应紧急手术探查修补，难以缝合时，可行耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。对膀胱腹膜内破裂者需打开腹腔，吸净腹腔内的尿液及血液后缝合破裂口，可同时行耻骨上膀胱造瘘。腹腔内不放置引流，可将引流放在膀胱造口处。4.直肠损伤患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。骨盆骨折合并直肠损伤虽不多见，但可导致严重感染，后果严重。直肠损伤不论在腹膜内或腹膜外，皆应尽早手术，清除污染，修整创缘后双层横向缝合裂口，并常规施行近端结肠造口术，使粪流改道。这是减少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和彻底清除造口远侧肠腔内粪块，可更有效地预防伤口感染。对严重的肛管伤也应用结肠造口术，改变粪流方向，以利于伤口愈合。尽早开始应用高效广谱抗生素，可根据肠道及泌尿系统细菌特点，应用以针对革兰阴性杆菌为主的抗生素，并在治疗中根据细菌的药物敏感试验及时地加以调整。5.神经损伤多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复。对骨盆骨折并发的神经损伤，一般采用非手术治疗方法，不主张手术探查，但要尽早将骨折充分复位和固定，以解除骨折或脱位对神经的牵拉和压迫。谢谢！