医疗质量与医疗安全核心制度

1首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、急诊病人由分诊护士通知就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属它科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接收意见后方可转科。七、凡不严格执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故者，按有关规定处理，造成直接经济损失者，由当事人承担责任。八、医疗部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控。2三级医师查房制度一、科主任、主任(副)医师查房制度1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主任（副）医师职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须在24小时内完成首次查房，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任或上级医师汇报。6、对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现问题和处理问题，严密观察治疗效果等。8、检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。310、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等方面的意见与建议，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、对分管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查申请单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、各级医师查房记录要按照《山东省医疗护理文书书写规范》及医院相关规定，记入病程记录。4疑难病例讨论制度凡遇疑难病例应进行讨论。讨论分为本科和全院讨论两种形式。全院讨论由科室提出申请，医疗部组织并派人参加。视不同情况，讨论分别由邀请科室科主任或主任（副）医师、医疗部主任、院长主持。一、讨论程序1、经治医师汇报病例；2、责任主治医师或科主任等补充说明；3、会诊医师查看病人；4、医技科室讲解报告；5、临床医师从低年资到高年资讨论发言；6、主持人做归纳总结。二、讨论记录讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。5会诊制度会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关专业人员协助进行诊治的医疗行为。凡疑难病例，应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、外请专家会诊及外派专家会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊1、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊者，首诊医师完成初步问诊、体检，写好病历及会诊目的，在病情允许的情况下，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊；如病情不稳，按首诊医师负责制相关规定处理。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人，转回邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、住院病人会诊院内科间会诊申请必须经本科主治（含主治）以上医师审批同意，通知医院总值班室，由医院总值班室统一调度。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，填写会诊申请单，并由主治医师签字。担任会诊任务者，必须为本院主治（含主治）医师以上人员。科室不得指派进修、研究生及未取得双证（医师资格证、医师执业证）的人员会诊。接到会诊通知后，一般会诊在24小时内到达，急会诊应立即前往，10分钟内到达。会诊医师到达时，主管病人医师应全程陪同进行，以便介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人高6度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。三、全院会诊主要是针对需要多科会诊的疑难病例。由科主任（或主任医师）提出会诊目的和具体时间，并填写全院会诊申请单，报医疗部，由医疗部通知有关科室。参加会诊人员应根据会诊目的做好充分准备。会诊时医疗部派人参加，申请科室主任（或主任医师）主持，必要时由医疗部主任或分管院长主持，主治医师报告病历，住院医师或有关人员做好会诊记录。会诊记录分别记入《会诊、病例讨论记录本》。事后应将会诊记录整理，按照《山东省医疗护理文书书写规范》要求，单独立页，载入病历归档。四、外请专家会诊外请专家会诊时，由申请科室科主任提出，经治科室负责向患者及家属说明会诊目的、费用等情况，在征得病人或其法定代理人同意并签字后，填写《院外会诊申请单》，报医疗部及分管院长，经批准同意后，方可邀请会诊。其它事项同全院会诊。五、外出会诊外院邀请我院医师会诊，必须以书面形式向医疗部提出。医疗部接到邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时通知相关专业科室，安排相应医师外出会诊。会诊医师接到会诊任务后，填写《专家外出会诊审批表》，由科主任填写科室意见并签字，医疗部填写审核意见，带至邀请会诊单位，会诊结束后，邀请会诊单位填写意见，由会诊医师带回。会诊医师为科主任的，还应填写《科主任离院请假单》，由业务分管院长签字批准后方可外出会诊。任何科室或个人不得擅自外出会诊、手术。凡未按规定办理者，医院还将按相关奖惩规定予以严肃处理；发生的一切争议、赔偿全部由责任者承担。7危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需多科协同抢救的患者，应报告医疗部，组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及其它专业病伤者，由主治科室负责邀请有关专业科室参加。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，无条件服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救患者有益的建议，须提请主持抢救者认定后，方可用于抢救，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对。各种抢救药品，器械等，用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。六、需多科抢救的危重患者，原则上由医疗部或医疗副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加多科抢救的各专业医师应在主持抢救者的指挥下，发挥本专业特长，做好抢救工作。七、主持抢救工作的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，并将告知情况记入病程记录，必要时要求患方鉴字。病危时立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属讲明病情。同时，填写《病危通知单》，医患双方签字后，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背面，并要求家属在病危通知单回执上签字。八、因纠纷、殴斗、自杀、他杀、交通或生产事故等原因致伤的病员及形迹可疑伤者，在积极进行抢救的同时，向医疗部、保卫科报告，必要时向公安部门报告。九、不参加抢救工作的医护人员，一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后8勤工作。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，给予充分的支持和保证，不得以任何借口拒绝或推迟。十一、抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。十二、抢救过程应按照《山东省医疗护理文书书写规范》要求书写抢救纪录，内容包括病情演变过程、抢救措施及时间、参加抢救医务人员的姓名、专业技术职务等，记录抢救时间要具体到分。因时间紧迫，不能及时书写时，必须在抢救结束后6小时内补记。9手术分级制度为加强手术管理、确保手术安全、提高手术质量，明确科室开展手术的范围及各级医师手术操作权限，防止医疗事故，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《山东省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。—、手术分类主要根据手术过程的复杂性及其技术要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术操作过程复杂，技术难度大，风险高的各类手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，技术有一定难度，风险中等的各类重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，技术难度一般，风险低的各类中等手术。(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：①各手术科室依据上述标准，制定本科室具体手术分类，经医院专家委员会批准后实施。②微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据卫生技术任职资格及其相应受聘职务、从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，或博士生从事临床工作一年以上者。（二）主治医师l、低年资主治医师：