影像学股骨颈骨折

1股骨颈骨折(fractureofneckoffemoral)2定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）3股骨颈骨折1234解剖概要病因与分类临床表现与诊断、鉴别诊断治疗、展望4股骨头股骨颈大转子小转子转子间线Anatomy解剖概要5110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角6前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy7认识二个角颈干角：股骨颈与股骨干之间的内倾角。正常值：110º~140º前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：12~15ºAnatomy8Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组大转子骨小梁组ward三角股骨距骨小梁结构9骨小梁结构Anatomy1011股骨距冠状面扫描CT片（LT：小转子C：股骨距GT：大转子）AnatomyX线片示股骨距横切面,其内段致密,外段疏松股骨矩股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。12Singh指数Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。《骨与关节损伤》上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。13髋部骨小梁分级图股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级14髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，经过关节囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸）耻股韧带（限制大腿的外展及旋外运动）坐股韧带（限制旋内运动）圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带）关节囊及韧带髂股韧带（最强大）耻股韧带坐股韧带圆韧带Anatomy15包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外髂股韧带耻股韧带坐股韧带Anatomy关节囊及韧带股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛16圆韧带股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛Anatomy关节囊及韧带17①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供1819股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。动物实验：头下骨折股骨头血流减少83%，颈中部骨折减少52%股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。201．暴力多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。为什么老年人多见？因①股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；②老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。病因21儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：①强大的直接暴力；②间接暴力——杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。病因22分类头下型经颈型基底型按骨折部位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大23分类骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。按骨折线的方向（Pauwels分类）24外展型：Pauwels角30°稳定中间型：30°Pauwels角50°内收型：Pauwels角50°不稳定按骨折线的方向（Pauwels分类）分类25A、外展型：linton角30°，股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生，骨折断端间外侧嵌插。局部剪力小，较稳定，血供破坏少，愈合率高。部位多在头下部。按骨折线的方向（Linton分类）分类26B、内收型：linton角50°，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。按骨折线的方向（Linton分类）分类27按X线表现（Linton分类）分类C、中间型：30°linton角50°。由于骨折线多呈螺旋型，股骨头及股骨颈的移位和旋转，因此，测量往往不易准确，当需复位后测量。28分类按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位按移位程度（Garden分类）29GardenI30GardenII31GardenIII部分移位及嵌插股骨头外展股骨颈外旋及移位32GardenIV完全骨折并完全移位股骨颈外旋及上移关节囊及滑囊破坏严重33临床表现及诊断病史：外伤史症状与体征：1.畸形：轻度屈髋、屈膝及外旋畸形45°～60°。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.肿胀：多为囊内骨折，故可不明显34临床表现及诊断症状与体征：4.功能障碍：无移位或嵌插骨折的患者伤后数天可能仍能活动。5.患肢短缩：大转子上移：①大转子在（Nelaton线之上）；②大转子与髂前上棘间距离缩短。35患肢短缩Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）36影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折怀疑股骨颈骨折，X线片未见骨折线，应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查3738老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture39与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑40治疗治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上，GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手术者。41保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。42保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。43手术治疗：移位不稳定骨折（一）复位内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者（二）人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者441.闭合复位（1）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移位或者有移位者。（2）闭合复位方法：手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。复位内固定451屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋手法复位46骨牵引复位骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量为身体重量的1/7-1/9，牵引2-3d后复查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周内完成复位。47（3）复位判断标准：多用Garden对线指数判断复位。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°。48完美的复位带来好结果49在正位片上，＜160或＞180，或侧位片角度偏差＞20，为不可接受，需再次复位502.切开复位如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直视下复位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。复位内固定513.内固定复位内固定（1）三刃钉内固定：1931年Smith-Petersen首创，治疗率提高到70-80%。缺点：①钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致无菌坏死②无加压作用，导致骨不连。（2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。52滑动加压螺钉（DHS)533.内固定复位内固定（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。5455三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常用的手术方法，一般三枚螺钉钉尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且一前一后。56关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）：空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修需要。两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。BhandariM,etal.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JOT.2009Jul;23(6):403-7.573.内固定复位内固定（4）固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。5859（二）人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。（1）人工全髋关节置换（2）人工股骨头置换60人工股骨头置换术A、适应症：a、年龄：65～70岁以上高龄患者。b、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，但需要患者能承受本次手术。C、局部情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的linton角70°，而有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年龄可适当放宽至60岁以上。61B、方法：去股骨头换人工股骨头。C、手术并发症：a、术中：骨折。b、术后：感染，脱位（前倾角过大）。c、晚期：人工股骨头下沉，髋臼磨损。此法目前已经很少用，多用于75岁以上高龄患者。62人工股骨头置换(半髋关节）63全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症患者，均宜做，年龄可放宽至55岁，是目前临床较常用的手术方式。6465人工全髋关节置换（全髋关节）66并发症及其处理1.骨折不愈合（10％-20％）67①影响不愈合的因素A、年龄：年龄越高，愈合越困难，70岁为年龄界限：70岁以下不愈合率10％；70岁以上不愈合率50%。B、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公认的影响骨折愈合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，GardenⅢ、Ⅳ型，骨折不愈合率高。68②治疗:A、粗隆间内移截骨术：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保持大粗隆勿