钾代谢紊乱最终版

钾代谢紊乱中南大学湘雅二医院儿童医学中心新生儿专科罗开菊钾代谢紊乱1.正常钾代谢2.高钾血症（hyperkalemia）3.低钾血症（hypokalemia）【含量与分布】正常血清钾浓度为3.5-5.5mmoL/L新生儿略高，为4-6mmol/L生后10日内：5.0-7.7mmol/L体内钾(50-55mmol/kg)细胞内98%（150mmol/l）细胞外（2%）血清钾（3.5-5.5mmol/l）【钾的代谢】•摄入：食物•吸收：肠道•排泄：肾（尿80%-90%）肠（便10%）皮肤（汗液）•肾对钾的排泄特点：多食多排，少食少排，不食也排【钾的生理功能】1.维持细胞新陈代谢2.保持细胞静息膜电位3.调节细胞内外的渗透压及影响酸碱平衡【钾平衡的调节】跨细胞转移肾调节结肠排钾泵-漏（pump-leak)机制主细胞闰细胞【生理需要量】正常人每日需钾3-4g（75-100mmol)新生儿每日需钾：1-2mmol/kg钾代谢紊乱1.正常钾代谢2.高钾血症（hyperkalemia）3.低钾血症（hypokalemia）【定义】•新生儿日龄3～7天后的血清钾＞5.5mmol/L称高钾血症(hyperkalemia)•血清钾增高常反映体钾总量过多，但当存在细胞内钾移向细胞外液的情况如溶血、酸中毒等时，体钾总量亦可正常或减低。【病因】1.钾摄入过多：输入库存血2.肾排钾障碍(钾潴留)①肾功能衰竭②血容量减少：脱水及休克等③先天性肾上腺皮质增生症④肾上腺皮质功能不全：肾上腺出血、肾上腺发育不全等⑤潴钾利尿剂【病因】3.钾从细胞内释放或移出①大量溶血；②缺氧；③酸中毒；④休克；⑤组织分解代谢亢进；⑥严重组织损伤；⑦洋地黄中毒；⑧胰岛素缺乏；⑨去极化型肌松弛剂（琥珀酰胆碱）的应用。【病理生理】神经肌肉心脏内分泌及酸碱平衡（一）对神经肌肉兴奋性的影响血（K+）↑细胞内外K+差↓静息电位↓（负值↓）与阈电位距离↓兴奋性↑（轻度）静息电位≤阈电位兴奋性↓（重度）（二）对心脏的影响*（三）对内分泌及酸碱平衡的影响•胰岛素和高血糖素•儿茶酚胺•代谢性酸中毒•反常性碱性尿高钾血症引起酸中毒时，由于肾小管排H+减少，尿液呈碱性，称为反常性碱性尿【临床表现】（一）神经肌肉症状•神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射减弱或消失•骨骼肌—躯干和四肢肌肉无力（常从下肢开始呈上升型），严重者呈弛缓性瘫痪•平滑肌—高钾可致乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等•颅神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累【临床表现】（二）心脏症状•心脏收缩无力，心音减弱，早期血压偏高，晚期降低。•各种心律失常，最终心脏静止于舒张期•心电图的变化：4期K+外流↑，复极加速→T波高尖传导性↓→P-R间期延长，QRS波增宽传导阻滞及自律性↓→心律失常高钾血症时心电图的变化高血钾心电图高血钾纠正后【治疗】•首先要除外标本溶血等所致的假性高钾血症•应注意新生儿生后10日内血清钾较高的生理特点【治疗】•治疗主要是纠正高血钾和治疗原发病•停用钾剂、含钾药物及潴钾利尿剂，禁用库存血，暂停授乳和其它含钾丰富的食物•监测血清钾和心电图【治疗】1.轻症血清钾6～6.5mmol/L，ECG正常，停用含钾药物，减少或暂停授乳。给予阳离子交换树脂保留灌肠或用排钾利尿剂等，促进钾的排出。【治疗】2.紧急治疗血清钾＞6.5mmol/L，需迅速采取以下措施：(1)拮抗高钾对心脏的毒性作用：10％葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg缓慢静注，几分钟内显效。但维持时间较短(5分钟)，只起暂时作用。如ECG无改善，可在5分钟后重复应用。应用洋地黄的患儿须慎用钙剂。【治疗】(2)使钾由细胞外液移入细胞内液1)20％葡萄糖10ml/kg(2g/kg)加胰岛素0.5U，于30分钟内静脉滴注。约在30～60分钟内生效。维持数小时，必要时重复使用。应用高张葡萄糖可刺激胰岛素分泌，停注后可能发生低血糖，可用5％或10％葡萄糖溶液静脉滴注维持，逐渐减量停用。【治疗】2)5％碳酸氢钠3～5ml/kg(2～3mmol/kg)，缓慢静脉滴注。可使钾由ECF移入ICF而降低血清钾。约在30～60分钟内生效，维持数小时。必要时重复使用。【治疗】(3)促进钾排出1)阳离子交换树脂2)排钾利尿剂3)腹膜透析或血透钾代谢紊乱1.正常钾代谢2.高钾血症（hyperkalemia）3.低钾血症（hypokalemia）【定义】•血清钾3.5mmol/L称低钾血症。•钾缺乏时血清钾降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素时，血清钾可正常或增高；而体钾总量正常时，血清钾亦可降低或增高。【分度】•轻度：3.0-3.5mmol/L•中度：2.5-3.0mmol/L•重度：2-2.5mmol/L•危及生命：2mmol/L【病因】1.摄入不足长期饥饿，禁食或厌食，偏食，营养不良，某些疾病2.丢失过多消化道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻等肾脏失钾：酸中毒或创伤所致组织破坏；排钾利尿药，如呋塞米、甘露醇等；患原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中毒、醛固酮增多症、遗传性疾病等；某些药物其他：皮肤（烧伤），汗液，腹膜透析治疗不当缺钾性低钾血症【病因】3.分布异常（钾向细胞内转移）棉籽油中毒（软病）细胞摄取钾过多：如细胞快速增长急性应激状态反复输入冷存红细胞胰岛素增多碱中毒家族性低钾性周期性麻痹甲亢钡中毒（趴病）某些药物转移性低钾血症【病理生理】•神经肌肉•心脏•内分泌及酸碱平衡•其他（一）对神经肌肉的影响•神经肌肉兴奋性降低机制：超极化阻滞血K+↓→细胞内外[K+]差↑，K+外流↑↓静息电位绝对值↑(负值↑)↓静息电位与阈电位差↑↓神经肌肉兴奋性↓（二）对心脏的影响膜内外离子浓度差增大*（三）对内分泌及酸碱平衡的影响•高血糖•代谢性碱中毒•反常性酸性尿（四）其他•肾损害（Kidneydamage）•对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高【临床表现】（一）神经肌肉症状•神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下，腱反射减弱或消失•骨骼肌—肌无力（常从下肢开始呈上升型），严重者出现迟缓性瘫痪•呼吸肌—呼吸变浅•平滑肌—腹胀、便秘、肠鸣音减弱、重症可致肠麻痹【临床表现】（二）心脏症状•心率增快，心脏收缩无力，心音低钝•各种心律失常，重症血压可降低•心电图表现：1.传导性↓→P-R间期延长，QRS波增宽2.2相平台期钙内流↑→S-T段压低3.3相复极化速度↓→T波低平、增宽、倒置4.U波明显，Q-T间期延长低钾血症时心电图的变化低钾：补钾前低钾纠正后：补钾【临床表现】（三）肾功能障碍•尿浓缩功能障碍→多尿，低比重尿•缺钾性肾病【治疗】•治疗原发病，去除病因•尽早恢复喂奶（乳内含有丰富的钾）•钾分布异常—一般不用钾剂,如碱中毒•缺钾—补钾【治疗】补钾•原则：尽量口服→静脉滴注（严禁静脉推注！）见尿补钾(入院前6h排尿或叩诊膀胱有浊音)•量：3mmol/kg+生理需要=4-5mmol/kg.d•浓度与速度：每日补液量稍多者（腹泻脱水）—浓度稍低（0.2%），速度可稍快（8-10ml/kg.h）补液量少者—浓度可稍高（0.3%）,速度减慢（5ml/kg.d）•时间：每日补钾总量静脉滴注不短于8h•疗程：4-6天or更长•监测：血钾、心电图，随时调整【补钾注意事项】•严重脱水时，肾功能障碍影响钾的排出，必须先扩容以改善血循环和肾功能，有尿后再给钾。•所补充的钾须经过ECF进入ICF，而细胞内外钾平衡需15小时以上，给钾量过大过快有发生高血钾症的危险。•细胞内钾的恢复较慢，须持续给钾4-6天，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，严重缺钾或有经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。【补钾注意事项】•缺钾同时有低血钙时，应注重补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。•停补钾指征为：停止静脉补钾24h后，血钾大致正常，可改用口服补钾，因血钾达3.5mmol/L，仍表示体内缺钾约10%。谢谢