药品不良反应报告表(2015版)

药品不良反应报告表首次报告☑跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般☑报告单位类别：医疗机构☑经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：六安新华中医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无☑不详□家族药品不良反应/事件：有□无☑不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品月日月日月日月日月日月日并用药品月日月日月日月日月日月日不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述及处理情况:不良反应/事件的结果：痊愈☑好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是☑否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用☑对原患疾病的影响：不明显☑病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定☑很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：祝青报告单位评价：肯定☑很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：祝青报告人信息联系电话：[phone]职业：医生□药师☑护士□其他□电子邮箱：科室：药剂科签名：祝青报告单位信息单位名称：六安新华中医院联系人：祝青电话：[phone]报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构☑经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注