麻醉意外及处理

麻醉专业学生讲义麻醉意外及处理手术麻醉安全与意外与航空、航天、核能、化工等高风险、高技术领域一样，麻醉也属于高风险、高技术的行业之一。常言说，手术有大小，麻醉无巨细。带着对麻醉意外的疑问，记者采访了江苏省人民医院麻醉手术科主任付诚章教授和该科副主任钱燕宁主任医师。一、为什么说麻醉具有高风险？麻醉一词早期的含义是指无痛。无痛虽然是麻醉的基本内涵之一，但其外延已扩展至保障手术病人安全、营造手术的良好条件。这是因为麻醉中大部分病人处于无意识，甚至无自主呼吸的状态，自我保护能力被削弱。因此，在麻醉过程中如何控制病人生命活动和调整其生理功能，如心跳、呼吸、血压和代谢等，已成为麻醉工作的重要任务，稍有不慎或意外发生将危及病人生命安全，故麻醉医师有生命的保护神之美称。目前，虽然不能对麻醉的总体风险性作出精确的估计，也无法准确预测具体病人的风险性，但下列数字可供了解麻醉风险性时作参考依据。美国的一份资料估计，50年代由于麻醉因素导致手术病人死亡的发生率约为万分之三，近年来其发生率降为万分之一左右。1994年日本麻醉学会对177所从事麻醉教学的医院进行了该年度麻醉并发症的调查。其结果表明：麻醉手术中心跳骤停的发生率为万分之5.85,死亡率为万分之3.44。其中纯麻醉因素所致的心跳骤停发生率为万分之1.17,死亡率为万分之0.25。麻醉手术中其他并发症发生率为万分之21.90,死亡率为万分之2.24。其中仅由麻醉因素所致并发症为万分之9.98,死亡率为万分之0.8。二、造成麻醉高风险的原因？造成麻醉高风险的主要原因是病人对手术、麻醉的应急能力下降。具体分析有以下几方面因素促成。1、病人术前状况（1）病人属于特异性体质。此类病人对某种麻醉药品有特异性反应，现有的医学手段尚无法及早、有效的预测。例如病人对某种麻醉药品所发生的高敏反应。极少数人由于遗传的原因，肌肉中的某种特殊分子结构异常，在某些麻醉药页码，1/232003-9-23文件使用FinePrintpdfFactoryPro试用版本创建物诱导、促发下，导致恶性高热，体温超过42℃而死亡。（2）病人术前身体状况。术前病人病情程度，尤其是夹杂的心、脑、肺、肝、肾疾病的情况，将增加麻醉处理的难度。为此，美国麻醉学会（ASA）于60年代制定了术前病人身体状况分类标准，简称ASA分类标准，渐为世界各国所接受，成为了解术前病人身体状况的依据。此标准从好至差分为五类。麻醉的风险与此密切相关。有资料表明，在围术期死亡的病例中，ASA1-2级者占0.08％－0.4％；3-4级者为1.82％-23％；而5级者高达9.3％－50.7％，即麻醉的危险性与病人身体状况分级成正比。从麻醉死亡率来看，ASA1-2级的病人为万分之一，3级为万分之28,4级者为万分之74,当ASA达5级时，死亡率高达万分之155。2、麻醉因素（1）麻醉选择。例如病人心肌梗塞后6个月之内行择期手术，有诱发再次心梗的危险。严重休克病人仍采用椎管内麻醉，可致循环虚脱，危及生命安全。高钾血症患者，仍选择某种肌肉松弛药，有使血钾进一步升高、心脏停搏的危险。高血压是一种常见病、多发病，若术前血压控制不当则脑血管意外及心肌梗塞发生率增加。（2）麻醉操作。由于麻醉操作大部分在一些重要器官的周围，故可对一些重要器官造成损伤。例如硬膜外穿刺部位邻近脊髓，穿刺操作有损伤脊髓的潜在可能。气管与食管相邻，在困难气管插管中，不仅可损伤牙齿、咽喉粘膜，气管导管有可能误插入食道，若不能及时发现，后果不堪设想。（3）麻醉管理。例如病人的通气不足、呼吸道梗阻未能及时发现，会导致病人窒息、缺氧。大量失血的病人未能及时、足量补充液体和输血，会使血压进一步下降，造成重要脏器血液灌注不足，危及患者生命安全。3、仪器设备例如，麻醉机气体蒸发罐失灵，会使麻醉过深，进一步抑制心血管功能，循环虚脱；呼吸机机械故障造成给氧、通气障碍，组织缺氧；监测仪故障，未能及时报警、掩盖真实情况，错失抢救处理的良机；突发停电，使电驱动装置不能工作等，这一切都威胁病人生命安全。三、如何降低麻醉意外的发生率？如何降低麻醉意外的发生率，付诚章教授认为麻醉医师必须做好以下几点：1、提高麻醉人员的素质和水平（1）麻醉医师必须是受过高等医学教育和经过专门训练的、具有临床操作页码，2/232003-9-23文件使用FinePrintpdfFactoryPro试用版本创建技能和管理经验的、获得正式资格认可的医学专业人员。（2）提高责任心，保持对差错的警觉性，从而及早发现工作中的问题，防止其向事故发展。（3）培养、锻炼应急反应能力与技能。在重大麻醉险情出现时，麻醉医师应清醒而果断，能按正确步骤，积极采用特殊、有效的技术手段和药物处置险情，而不是惊慌失措，坐失良机。2、制定严格的麻醉工作标准，推广麻醉质量控制模仿现代化工业生产，制定出麻醉前、麻醉中、麻醉后全过程质量标准和控制管理环节，已成为保障麻醉安全的重要措施。据国内先期开展此项工作单位的介绍，其麻醉事故发生率较开展前明显减少。3、完善麻醉科装备和监测仪器一般认为，临床麻醉监测工作中最主要的是对呼吸和循环功能的监测。国外有人分析了1097例与麻醉有关的不幸事故，发现其中31.5％的不良后果是可以通过增加监测仪器，主要是脉搏氧饱和度和二氧化碳监测仪来加以预防或防止的。约90％的心搏停止出现前，发生心动过缓。若没有连续动态的心电图适时监测，很难及时发现并加以处理。为此，美国麻醉学会提出了实施麻醉时的五项基本监测项目：①心电图；②血压；③脉搏氧饱和度；④体温；⑤呼气末二氧化碳分压。在不具备上述基本条件时，不能施行麻醉。遗憾的是上述五项基本监测项目在我国许多中、小医院的麻醉科尚不能完全开展，主要原因是缺乏必要的监测仪器。综上所述，麻醉工作具有高风险。麻醉医师和有关管理部门正在为降低或减少麻醉意外的发生率而不懈地努力。麻醉的意外事故及并发症（1）麻醉药物所引起的过敏性休克，经及时抢救无效造成患者死亡的属麻醉意外。（2）硬膜外麻醉按技术操作规程进行，注射药物后出现全脊椎麻醉者应属并了症。（3）腰麻、椎管内阻滞麻醉实施中，按无菌技术及必要的消毒准备进行，术后仍出现感染的应属并发证。（4）局麻时因患者精神紧张，发生晕针、虚脱、惊厥、癔病发作、高血压脑症等反应时，应属并发症。页码，3/232003-9-23文件使用FinePrintpdfFactoryPro试用版本创建（5）局麻实施过程中，按技术规程操作，但手术后仍引起局部的化脓感染，或神经的损伤等，一般情况下也是医疗并发症。（6）神经丛的阻滞麻醉，造成局部血肿、误刺、气胸等，一般应视为医疗并发症。（7）椎管内麻醉使用常规量的麻醉药，但导致麻醉平面过高或血压下降，只要技术操作正确，如针头马蹄口方向准确，应属并发症。（8）低温麻醉其间的心室纤颤，人工冬眠合剂用后体表出现结节包块，低温复温期皮肤烫伤（50℃以下的水温即可造成II度以内的烫伤），中心静脉和肺动脉插管损伤，控制性低血压的副作用等，一般应属并发证。（9）全身麻醉后，恶性高热症，特发性高血压，精神异常；肌肉松弛的敏感，导致长时间无呼吸等，也属并发症。（10）必须立即进行手术治疗的饱腹病人，全身麻醉过程中发生呕吐、反流、呕吐物误吸入气管，甚至窒息死亡者，应为医疗意外。（11）气管插管过程中，按技术常规要求进行，患者有时出出现牙齿脱落、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉头水肿、声门损伤、支气管痉挛等，均属麻醉的并发症。心肺脑复苏术1.适用准则心肺脑复苏的目的是防止突然、意外的死亡,而不是延长已无意义的生命。故适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停---猝死。2.心跳、呼吸骤停的快速判断依据(应在5内完成)a.意识突然丧失(可伴抽搐)；b.面色苍白或紫绀；c.呼吸停止；d.心音及大动脉搏动消失；e.双侧瞳孔散大急性中毒时不论为何种原因，发生以上情况，皆为心肺脑复苏的适应证。页码，4/232003-9-23文件使用FinePrintpdfFactoryPro试用版本创建成人心肺脑复苏，可分为三个期Ⅰ期：基础生命支持(BLS)Ⅱ期：进一步生命救生(ALS)Ⅲ期：持续生命支持(PLS)3.1Ⅰ期：基础生命支持(BLS)应包括连续动作的三个主要紧扣环节,即A、B、C,每个环节应按顺序进行：A.开放气道，应按以下程序进行：1)迅速放好体位(5～10内完成)使患者就地仰卧在坚实的平面上，如患者俯面，则必须将患者的头、肩、躯干作为一个整体同时翻转而不使其扭曲，对颈部受伤者须特别注意托颈翻转。2)打开气道(5内完成)常采用仰头抬颏手法:即将一只手放在患者前额上,手掌用力向后压以将头向后翘，将另一只手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方将颏部向前抬起。对疑有颈外伤者应采用托颌而不仰头,即用双手(一边一只)紧抓患者下颌角托起，同时应小心地支持头部不要后仰或从一侧转向另一侧。3)清除气道及口内异物(包括呕吐物)(5～10内完成)如果见到口内有异物或呕吐物,可以采用交叉手指技术把口打开，作手指清扫，对流体或半流体可用食指、中指裹以纱布擦去，对固体则用食指作成钩状将其取出，应小心勿使其落入气道更深部位。对气道有异物阻塞者可采用膈下腹部猛压手法：即以一手的掌根抵住患者腹部，位置在正中线脐部稍上远离剑突尖下，第二只手直接放在第一只手上，以快速向上猛压的动作压向患者的腹内，每次猛压都应是一次独立的、明确的动作，每次猛压的目的都是要解除气道阻塞。为清除气道阻塞，可能需重复猛压6至10次。4)判定呼吸(5内完成)当确定气道已处于开放位置下,即用耳贴近病人口鼻、头部侧向病人胸部，以眼观察病人的胸部有无起伏；以面部感觉病人的呼吸道有无气体排出；以耳听病人的呼吸道有无气流通过的声音。如果胸部无起伏，也无感觉及听不到气流呼出则可判定患者无呼吸。5)对无呼吸者立即进行人工呼吸页码，5/232003-9-23文件使用FinePrintpdfFactoryPro试用版本创建人工呼吸(15～20完成)作口对口(或口对鼻及口对口鼻)人工呼吸。方法：1)病人应处于呼吸道通畅，口部张开的状态下进行。2)用按于前额一手的拇指与食指捏紧鼻翼下端把病人的鼻孔捏闭。3)抢救者深吸一口气后把自己的口张开并紧贴病人嘴，把病人的口部完全包住，形成不透气的密闭状态，不应漏气。4)用力向病人的口内作快而深的吹气，每次吹气1～1.5秒，吹到病人的胸部上抬起来(估计吹入气量800～1200ml)。5)单人心肺复苏操作时，每按压胸部15次后作吹气2口(即15：2)。双人心肺复苏操作时，一人每按压胸部5次后，暂停一下，以让另一人作吹气一口(即5:1)，如此反复不间断地二人配合进行下去。注：Ⅰ对于有脉搏而无呼吸者，不作胸部按压，只作口对口吹气，成人每5秒钟吹气一口(儿童每3秒钟吹气一口)。Ⅱ口对鼻人工呼吸法适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者,操作顺序不变，操作方法上把捏闭鼻孔改为把病人的口部紧闭，也可以用力将病人口部张开，以利气体排出。Ⅲ口对口鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿,因婴幼儿口鼻开口均较小，位置又很靠近，抢救者务使患儿的口及鼻孔均开放，用自己的口包住婴幼儿的口及鼻作吹气，吹气量以胸廓有上抬为准。作完口对口人工呼吸后,立即进入建立人工循环，人工建立循环的方法有两种：胸外按压与开胸心脏按压。而在现场急救中，主要应用胸外按压。C.人工循环胸外按压术方法：1)一手仍置于病人