臀位分娩[1]

臀位助娩术歙县人民医院方小兰一、概述臀位是产科常见的异常胎位，占足月胎儿的的3％－4％。国外报道，臀位围产死亡率为头位的5.5倍。二、分类（根据两下肢所取的姿势）•（1）完全臀先露(混合臀先露)（2）单臀或腿直伸臀先露（3）单足先露（4）双足先露（1）完全臀先露（混合臀先露）臀位分娩机转•一、胎臀娩出•衔接:以粗隆间径衔接，骶骨位于右前方；•下降：前髋较快•内旋转：前髋到盆底遇到阻力后向母体右前方行45度内旋转位于耻骨联合后方•下降：•后髋娩出•前髋娩出•胎体外旋转，胎背转向前方或右前方臀位分娩机转•二、胎肩娩出•衔接:以双肩径衔接于骨盆右斜径或横径•下降：•内旋转：双肩到盆底遇到阻力时，前肩向右转45度直耻骨弓下，使双肩径出口前后径一致•下降：•后肩、后上肢娩出•前肩、前上肢娩出•胎体外旋转，胎背转向前方或右前方臀位分娩机转•三、胎头娩出•衔接:以矢状缝衔接于骨盆左斜径或横径•下降、俯曲•内旋转：枕骨到盆底遇到阻力时，胎头向左转45度使枕骨朝向耻骨联合，•下降、俯曲：•骸、面、额部娩出•枕部自耻骨弓下娩出1、依据；根据产妇年龄、胎产次骨盆类型、胎儿大小胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症等于临产初期作出正确判断.三、分娩期处理（分娩方式选择）2、阴道分娩的指征：1.骨盆正常2.全臀位或单臀，胎头无仰伸3.胎儿体重估计≤3500g4.横位内倒转后顺势行臀位牵引术或双胎第二胎为臀位者5.产力良好，无胎儿窘迫及胎膜早破者6.检查宫颈口近开全或完全开大7、无禁忌症而孕妇及其家属要求实施行者3、选择剖宫产的指征:1、有臀位难产、死产史2、预计胎儿体重超过3500g3、足先露或胎头过度仰伸4、骨产道、软产道异常5、产程异常，经加强宫缩后无改善者6、胎儿窘迫，脐带脱垂或脐带隐性脱垂脐带先露，宫口未开全而胎心尚好者7、妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、心脏病等。8、早产儿9、高龄初产，多年不孕后妊娠三、分娩期处理（第一产程）1、侧卧；少作肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂；2、一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；3、若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即行剖宫产；4、若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；5、“堵”会阴当宫口开大4-5cm时，胎足即可经阴道口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道能充分扩张，用一无菌巾堵住外阴。每10-15分钟听胎心一次或持续胎心监护注意宫口是否开全（宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂）6、做好抢救新生儿窒息准备三、分娩期处理（第二产程）1、术前准备：1）消毒会阴2）洗手、戴无菌手套、穿手术衣4）产科铺巾5）导尿、排空膀胱6)双侧阴部神经阻滞麻醉7)做好新生儿复苏的准备8)准备好后出头产钳二、第二产程（助产方法）一、自然分娩（极少见如经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大）二、臀位助产1、堵臀法2、扶着法三、臀位牵引术一、初产妇应作会阴正中左侧切开术助产方法宫缩时，协助胎臀自然娩出至脐部。脐部娩出后2—3分钟娩出胎头，最长不超过8分钟。二、臀位助产（娩臀）助产方法------牵引躯干：助产者双手拇指置胎儿骶骨两侧，余四指置胎儿腹侧髋部，握胎儿臀部及骨盆（图2-37-24）向下牵引躯干，将胎背逐渐转向产妇一侧。此时术者应注意勿握胎儿胸腹部，以免内脏损伤二、臀位助产（娩肩和上肢）出肩与上肢有两种术式：一、滑脱法：助产士右手握住胎儿双足向上提（图2-37-25）.左手食中指伸入阴道内，触摸到胎儿后上肢肘关节部，使后上肢从胎儿胸前滑出（图2-37-26）二、旋转胎体法术者双手紧握胎儿髋部，将胎体向躯干背侧方向旋转，使前肩前臂从耻骨弓下娩出（图2-37-27）。当娩另一胎肩和上肢时，则向相反方向旋转即可完成。臀位助产（娩胎头）Mauriceau手法助产者一只手的示指和无名指放在胎儿的颧骨上（新教材已经改了)不能伸入口中，防止引起上颌骨骨折，屈曲胎头，将胎儿身体放在同侧手掌和前臂上（图17－12），双腿骑跨在前臂上。助产者另一只手的两只手指钩住胎儿颈部，并抓住胎肩，向下牵引，直到枕骨下部出现在耻骨联合下方。同时由助手在耻骨上方轻柔加压帮助胎头俯屈。然后，向母亲腹部方向抬起胎儿身体，随后胎儿口、鼻、额部，最后胎儿枕部成功娩出。必须强调，使用这种手法时，助产者双手同时协调地在胎儿颈部和上颌部两个地方轻柔地施加持续向下的牵引力。同时，一名助手在耻骨上方施加适当的压力有助于胎头娩出。单臀臀位助产（2.扶持法）•由于胎臀及下肢可良好的扩张产道，因此不必采取堵的办法。关键在于保持胎儿小腿伸直折叠于肢体上，压住交叉在胸前的双臂使之不能上举，尽量让其自然进行，不要过早干涉分娩。单臀臀位助产（2.扶持法)宫缩不佳可静脉点滴缩宫素加强宫缩胎臀显露后，不要勾出胎足。可将胎背向上用手把持两侧，拇指在腿部其余四肢在髋部，不使胎体下沉。单臀臀位助产（2.扶持法）•如分娩至脐部停止前进时，应向上向外牵引胎体，并保持双腿贴紧胎体不致胎足脱出阴道口外。•由于胎儿双上肢被压迫在大腿下交叉于胸前，提拔胎体与双大腿时，将上肢同时拔出，肩娩出无困难。•继续将胎体及双腿向耻骨联合方向提举，胎体可保持俯屈经阴道顺利娩出臀位牵引术•在胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等紧急情况下，宫颈口已开全或近开全时实施。•因胎臀未良好的扩张阴道，增加了分娩的难度和并发症的发生率，因此应尽量避免实施，并告知家属。后出胎头困难的处理•1、不可强行牵引而使胎头更加仰伸，此时助手可在耻骨联合上稍加压迫使胎头俯屈，按后出胎头的手法娩出胎头。•2、如仍不能俯屈娩入盆时，可将胎头枕部转向一侧成为枕横位，促使胎头双顶径通过骨盆入口横径，入盆后按后出胎头的手法娩出胎头。3、产钳助娩后出胎头可以用特殊产钳娩出臀先露胎儿的后出胎头，可以选择使用Piper产钳，如图17－13所示。当Mauriceau手法不能顺利完成时也可以使用Piper产钳。只有在轻柔牵引同时耻骨上加压后，胎头已经进入骨盆腔，并且已经衔接时才能使用产钳。用毛巾悬吊胎儿身体有助于保持胎儿上肢不防碍操作。A.将左叶Piper产钳扣住后出胎头。用一条热毛巾将胎儿身体向上抬。B.上右叶产钳。C.产钳助产后出胎头。注意移动方向（箭头）。后出胎头困难的处理•后出胎头困难若因软产道未充分扩张所致，切忌继续牵拉，可用安定10mg静脉推注，使宫颈放松或立即给予全身麻醉。并发症在臀位助娩过程中，母体有可能出现产道损伤，产后出血，产褥感染，胎儿有可能出现颅内出血、脊柱损伤、臀丛神经损伤、膈神经损伤、骨折、窒息等。•1.产力要好，发生宫缩乏力，可酌情加催产素静滴。2.产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时，一般不作人工破膜。出现胎膜破裂时应及时听胎心并作阴道检查了解有无脐带脱垂。3.臀位助娩时一定要注意「堵」得充分、适当。堵臀法掌握不当，堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成胎儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息，严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。注意事项•4.初产妇或经产妇会阴较紧者作侧斜会阴切开术。5.娩出时严格按照臀位分娩机制，并准备好抢救新生儿的器械及药物。6.胎儿的脐部娩出到胎头娩出时间不可超过8分钟，否则易于致成死产。7.产后检查软产道，如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。8.子宫颈口未开全、胎头仰伸、胎头成枕直位或枕后位、胎臂上举等均可造成胎儿后出头困难，胎头娩出时不应用暴力牵拉，必要时用后出头产钳术。注意事项