糖尿病周围神经病变筛查方法的进展.

糖尿病周围神经病变（DPN）筛查方法进展什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）：指在排除其它原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征胡仁明,等.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.糖尿病患者中DPN患病率达60%～90%胡仁明,等.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生神经功能检查发现：60%～90%患者有不同程度DPN30%～40%的患者无自觉症状在吸烟、年龄＞40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高！糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病前期即会发生神经病变糖尿病早期神经病变无症状比例高导致漏诊率高有神经病变主诉者25%经音叉震动觉检查50%电生理检查增至80%经完整周围感觉与自主神经功能检查阳性率90%赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识.中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.中国城市医院糖尿病患者DPN筛查率仍低已诊断患者（N=1067）新诊断患者（N=126）LiuF,etal.DiabetesMetabResRev.2010Sep;26(6):481-9.•一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz半定量音叉筛查的DPN患病率调查结果发现，超过2/3的患者未做过DPN筛查简单化重复性好操作性强可靠度高DPN筛查的重要意义无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具传统DPN筛查方法9小神经纤维筛查项目针刺痛觉检查：常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤，以评判患者对疼痛的感觉大神经纤维筛查项目•音叉振动觉检查：128Hz半定量音叉来检测震动觉运动神经-踝反射检查•病人脚放置平面上，足背屈30～45°•轻敲病人跟腱以造成踝反射温度觉检查：试管法或Tip-Therm法评判患者的凉热感觉压力觉检查：10g尼龙丝触觉检查，评判患者的压力感觉•振动感觉阈值(VPT)测定：Bio-Thesiometer感觉定量检查仪，检测能感知振动觉时的电压值总体感觉性症状评分（TSS）•评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、针刺样痛•TSS＝Σ症状评分（Range：0~14.64）症状程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66标准量表传统DPN筛查方法NSS/NDS评分NSS评分神经症状密歇根神经病变筛查法(MichiganNeuropathyScreeningInstruments,MNSI)NDS评分神经体征麻木、烧灼样痛、刺痛3-4分为轻度症状5-6分为中度症状7-9分为重度症状PN评判标准1）中度或重度体征2）轻度体征伴中度或重度症状踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉3-5分为轻度体征6-8分为中度体征9-10分为重度体征NSS评分：神经功能评分NDS评分：神经功能缺损评分病人问卷医生体格检查总分10分，＞5分可诊断为DPN筛查表分为以下2部分：新型DPN筛查方法是否您是否有被针刺般疼痛？+10您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+10您出现的疼痛是否如麻刺感？+10您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+10您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+10您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分-1～0：基本排除患神经痛1：不完全排除患神经痛2～3：考虑患神经痛4～5：高度考虑患神经痛结果分析神经痛的特点—IDPain量表评定新型DPN筛查方法与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤IENF密度显著降低（10vs.3，p=0.02）皮肤活检：3mm胫前皮肤，IENF密度和分支长度，有助于小纤维神经病诊断神经活检：取外踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别IENF：表皮内神经纤维SorensenL,etal.DiabetesCare.2006Apr;29(4):883-7.•一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，旨在评估痛性DPN患者IENF的变化皮肤和神经活检SudoScan—快速、有效的临床检测手段CalvetJH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013Feb;121(2):80-3.•SudoScan+利用电化学原理测试皮肤的电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力，进而检测人体末梢最细小的自主交感神经，即泌汗神经的功能，通过导电性评估周围神经病变。•一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在评估DM门诊患者泌汗功能临床检测手段与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（73±16vs.82±11μS，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重复性较好的DPN检测手段ESC（μS）p=0.009p=0.07新型DPN筛查方法ESC:电化学皮肤传导率结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN与未患DPN者相比，DPN患者的CNFL显著降低(14.0vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%，特异性为74%[1]1.PritchardN,etal.DiabetesCare.2015Apr;38(4):671-5.2.ChenX,etal.DiabetesCare.2015Jun;38(6):1138-44.3.TavakoliM,etal.DiabetesCare.2015May;38(5):838-43.新型DPN筛查方法对101例14～80岁的无DPN的T1DM患者随访4年，旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度(CNFL),预测4年间DPN（2010年多伦多标准）发生率；4年后共90例患者完成随访一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），旨在比较CCM与IENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）的价值与IENFD相比，CCM的ROC曲线下面积无显著差异（0.80～0.82vs.0.66，p=0.14）临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN[2]一项病例分析，纳入343例健康受试者，旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值CNFD随年龄增加显著减少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT随年龄增加显著增加（男性0.044/yr，P0.01；女性0.046/yr，P0.01）[3]IENFD:计算表皮神经纤维密度CNFD：角膜神经纤维密度CNFT：角膜神经纤维弯曲度角膜共聚焦显微镜预测DPN的发生新型DPN筛查方法KaravanakiK,etal.JPediatrEndocrinolMetab.2003Jan;16(1):79-90.•一项病例对照研究，纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童，使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径，旨在阐明伴有自主神经病变的T1DM患者瞳孔病理变化与无DPN患者相比，DPN患者瞳孔直径显著减小（55.5vs.62.8，p=0.0001），DM病程更长（7.0vs.4.2，p=0.01），瞳孔计可用于DPN早期检测DM组（%）对照组（%）UA：尿白蛋白瞳孔计用于DPN早期检测新型DPN筛查方法年龄DM病程高血压HbA1cGACysC肌酐GFRUAWald3.8958.9690.6605.8180.1734.3950.5180.0550.144P0.0480.033NS0.016NS0.038NSNSNS以DPN为因变量，各临床指标为自变量进行Logistic回归分析GA：糖化白蛋白HuY,etal.EurJEndocrinol.2014Nov;171(5):641-8.在校正年龄、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然与DPN显著独立相关(P0.05)胱抑素C(CysC)与DPN具有显著相关性糖尿病周围神经病变(DPN)诊断中国2型糖尿病防治指南.2013版诊断标准颈腰椎病变（神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变）脑梗死后遗病变格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等药物尤其是化疗药物的神经毒性作用肾功能不全体内蓄积的代谢毒物对神经的损伤明确的糖尿病病史临床症状和体征与DPN表现相符诊断糖尿病时或之后出现的神经病变有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN排除诊断如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别中国2型糖尿病防治指南.2013版确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常DPN诊断分层DPN5项建议筛查介绍筛查方法与神经传导功能检查的对应关系GarrowAP,etal.DiabetesMetabResRev.2006Sep-Oct;22(5):411-9.针对髓鞘神经传导速度检查针对轴突神经诱发电位波幅检查有髓纤维有髓纤维运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维大纤维小纤维AαAα/βAδCCAδ肌肉控制触摸、振动位置觉冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能小神经纤维筛查项目40g压力针头刺痛觉检查-痛觉凉、温觉反应检查-温度觉10g尼龙丝触觉检查-压力觉定量感觉测定-冷热痛觉针刺痛觉检查临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤询问有无疼痛及疼痛程度，以评判患者对疼痛的感觉过敏正常结果：减弱消失正常消失结果：减弱试管法：将试管中分别倒入凉水（5-10℃）和温水（35-45℃），然后用管壁接触足背皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）法：凉、温感觉检查器，分别用两头置于足背皮肤，询问病人的感觉温度觉检查金属端—凉感觉聚酯端—温感觉压力觉-10g尼龙丝检查大神经纤维筛查项目128Hz半定量音叉振动感觉阈值(VPT)检测仪振动觉音叉振动觉检查半定量音叉128Hz音叉运动神经-踝反射检查病人脚放置平面上，足背屈30～45°轻敲病人跟腱以造成踝反射密歇根神经病变筛查法(MichiganNeuropathyScreeningInstruments,MNSI)筛查表分为以下2部分：病人问卷医生体格检查病人问卷（MNSI）你的下肢或足部有麻木感吗？你的下肢或足部曾有过灼痛的感觉吗？你的双足有感觉过敏的现象吗？你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？你曾经有过足部溃疡吗？你的医生诊断过你患有DN吗？你大部分时间会感到虚弱无力吗？你的症状在夜间是否会更严重？你的下肢在走路时受过伤吗？你行走时能感觉到你的双足吗？你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？你被进行过截肢手术吗？请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题：DN：糖尿病神经病变体格检查（MNSI）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观正常0右足外观正常0异常1异常1左足溃疡无0右足溃疡无0有1有1左侧踝反射存在0右侧踝反射存在0存在/亢进0.5存在/亢进0.5消失1消失1左尼龙丝感觉存在0右尼龙丝感觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1左拇趾振动觉存在0右拇趾振动觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1总分10分，＞5分可诊断为DPN总结01DPN表现复杂，需要早查早诊断02DPN筛查依赖多种筛查工具的组合03新的筛查方法为有益的补充，但需要专用的仪器04一些血清指标可以协助提示DPN的风险谢谢