2014美国肠道指南解读

结肠镜检查前肠道准备的优化方案——美国结肠镜检查前肠道准备指南解读背景：国际各肠道准备指南英国指南（安全性和管理）：Gut.2012,61:1525-1532美国共识（结肠镜）：GastrointestEndosc.2006,63:894-909欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy.2013,45(2):142-50背景：2013中国肠道准备指南中华消化内镜杂志.2013,30(9):484-549种类特点清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇等渗++++++++++硫酸镁高渗+++++++磷酸钠高渗++++++++匹可硫酸钠高渗+++++++-甘露醇高渗+++++中药抑制吸收+~++++++++临床用内镜检查肠道清洁剂的特点注：+~+++，依次为清洁效果（差~好）、耐受度（差~好）、安全性（差~好）、费用（便宜~较贵）。“-”国内未上市，未作统计背景：2013中国肠道准备指南中华消化内镜杂志.2013,30(9):484-5492014美国肠道准备指南联邦大肠癌协作组Gastroenterology.2014,147:903-924•肠道清洁方案的选择•肠道清洁药物的选择•优化患者教育•优化肠道清洁评价体系肠道清洁方案的选择强烈建议分次肠道清洁方案。同日方案可作为分次方案的替代方案，尤其对于下午接受检查的患者。分次肠道准备的第二次用药应于结肠镜检查前4~6h启动，并且至少在操作前2h完成末次用药。肠道清洁方案的选择·分次方案分次肠道清洁方案方法：在结肠镜检查前一天服用约一半的肠道清洁剂优势：肠道准备效果更优腺癌检出率更高四个指南推荐结肠镜检查前的分次给药方案美国结直肠外科医师协会拟定的结肠镜检查前肠道准备共识意见GastrointestEndosc2006美国结直肠多学科工作组关于息肉切除术后的肠镜筛查指南Gastroenterology2012美国结直肠癌学会关于结直肠癌筛查AmJGastroenterol2009欧洲消化内镜协会关于肠镜检查的肠道准备指南Endoscopy2013肠道清洁方案的选择·分次方案GASTROINESTINALENDOSCOPY2014,80(4):566-576分次肠道准备的肠道清洁度更高肠道清洁方案的选择·分次方案GASTROINESTINALENDOSCOPY2014,80(4):566-576分次肠道准备的支持率更高肠道清洁方案的选择·分次方案ClinicalGastroenterologyandhepatology2012;10:1225-1231.分次聚乙二醇制剂显著优于其他清洁方案肠道清洁方案选择·单日方案同日肠道清洁方案对于下午接受肠镜检查的患者，同日给药方案是有效的替代方案。优势：黏膜清洁度高睡眠干扰少耐受度更高对日常生活影响更小更好患者表现评分肠道清洁方案选择·单日方案针对下午进行肠镜检查的患者的肠道准备研究实验性质：单盲前瞻性群组研究分组：实验组95人分次方案（前一天12：00、17:00和当日的8:00）对照组132人单日方案（当日7:00和10：00服药）主要观察指标：粘膜清洁度，对日常活动的影响，副作用和患者依从性JClinGastroenterol2012,46:57-610510152025303540大便失禁影响睡眠头痛腹胀呕吐腹痛分日方案单日方案肠道清洁方案选择·单日方案JClinGastroenterol2012,46:57-61肠道清洁方案选择·末次给药时间分次肠道准备的第二次用药应于结肠镜检查前4~6h启动，并且至少在操作前2h完成末次用药。肠道清洁方案选择·末次给药时间美国麻醉师协会颁布的《关于手术前禁食和药物因素来降低肺吸入风险的标准和操作指南》规定麻醉前2h允许病人摄入纯净水摄取肠道清洁剂并不影响残余胃容量，即胃对肠道清洁剂的排空与纯净水相似术前脱水比麻醉前摄入纯净水更危险Anesthesiology2011;114:495-511.GastrointestEndosc2013;77:AB149-AB150.GastrointestEndosc2010;72:516-522.•肠道清洁方案的选择•肠道清洁药物的选择•优化患者教育•优化肠道清洁评价体系FDA批准的肠道准备用药选择肠道清洁方案时应考虑患者病史、用药以及来自于既往结肠镜检查的肠道准备量评估结果。复方聚乙二醇电解质散（PEG）分次用药方案可提供高质量肠道清洁。在非便秘的健康个体中，4LPEG-ELS制剂实现的肠道清洁质量不优于低容量PEG制剂。FDA批准的肠道准备用药聚乙二醇电解质散（PEG)口服硫酸盐溶液（OSS）匹可硫酸钠（PICO）磷酸钠（NaP）美国结肠镜检查前肠道准备药物推荐药物推荐意见关键信息聚乙二醇电解质散强烈推荐FDA批准1.分次给药效果更优2.可以降低给药体积3.适用于肾脏功能不全、充血性心力衰竭和肝病晚期及无法忍受水代谢患者口服硫酸盐溶液FDA批准1.FDA仅批准OSS分次给药方案2.与PEG方案相比，肠道清洁度上无优势匹可硫酸钠FDA批准1.与PEG-ELS或者NaP方案相比，肠道清洁度上无优势2.分次给药效果更优磷酸钠FDA批准1.与PEG-ELS方案相比，肠道清洁度上无优势2.分次给药效果更优3.磷酸钙在肾小管沉积，对肾脏造成伤害。不适用于肾功能不足、先天性电解质紊乱、充血性心脏病、肝硬化、腹水、高龄、高血压、服用血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、利尿药的人群Gastroenterology2014；147:903-924FDA批准的肠道准备用药·PEG指南首推聚乙二醇电解质散（PEG-ELS)特点：等渗推荐适用的特殊人群：无法忍受水代谢患者肾脏功能不全患者充血性心力衰竭患者肝病晚期患者FDA批准的肠道准备用药·PEGPEG-ELS关于方案和服药容积的实验分组信息药品信息低容量：Moviprep（含PEG3350+电解质，NorgineLtd，Harefiedl，UK）+4.7g维C溶于2L纯净水；建议患者多服用1L纯净水。高容量：SELG1000（含PEG4000+电解质，Profarm，Italy）溶于4L纯净水。给药时间给药容量服用方法分次435例高容量218例检查前一天下午和当天上午共服用4L低容量217例检查前一天下午和当天上午共服用2L单日433例高容量215例检查前一次服用4L低容量218例检查前一次服用2LGASTROINTESTINALENDOSCOPY;2010,72(2):313-320.FDA批准的肠道准备用药·PEGGASTROINTESTINALENDOSCOPY;2010,72(2):313-320.肠道清洁度：分次肠道清洁方案更优FDA批准的肠道准备用药·PEGGASTROINTESTINALENDOSCOPY;2010,72(2):313-320.肠道清洁度与给药方案的关系：无论给药容积，分次肠道清洁方案更优FDA批准的肠道准备用药·PEGGASTROINTESTINALENDOSCOPY;2010,72(2):313-320.肠道清洁度与最后一次摄水至肠镜检查时间间隔的关系：间隔时间8h时，肠道清洁度高药物推荐意见关键信息聚乙二醇电解质散强烈推荐FDA批准1.分次给药效果更优2.可以降低给药体积3.适用于肾脏功能不全、充血性心力衰竭和肝病晚期及无法忍受水代谢患者FDA批准的肠道准备用药·PEGFDA批准的肠道准备用药·OSS口服硫酸盐溶液（OSS）OSS与PEG方案比较样本：2个试验，入组923例患者方法：实验组：OSS方案461例对照组：PEG-ELS方案426例结论：OSS方案并没有显示肠道清洁度的优势(OR,1.12;95%CI,0.77-1.62)FDA批准的肠道准备用药·PICO匹可硫酸钠（PICO）国内未上市PICO给药方案比较样本：入组862例患者方法：实验组：分次PICO方案285例对照组：单日PICO方案577例结果：肠道清洁度和依从性结论：PICO的分次给药方案优于单日给药方案Endoscopy2014;46:662-669.FDA批准的肠道准备用药·NaP禁忌人群：老人、女性，肾功能不足、先天性电解质紊乱、充血性心脏病、肝硬化、腹水、高血压和服用某些药物（如血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、利尿药）的患者Gastroenterology2014;147:903-924•肠道清洁方案的选择•肠道清洁药物的选择•优化患者教育•优化肠道清洁评价体系患者教育医疗专业人员应该向患者提供口头和书面的患者教育：包括肠道准备的每个流程和强调患者依从的重要性。医生进行肠镜检查时，应有合适的支持和过程检测以保证患者获得良好的肠道准备。患者教育患者教育可以提高患者的依从性、改善肠道准备质量、减少重复检查的次数和检查费用。可以通过口头宣讲、宣传手册和视频动画等方式宣传。患者教育·口头宣讲肠道清洁剂PEG或磷酸钠电话指导组的渥太华评分（3.0）显著低于对照组（4.9）电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）电话指导组肠道准备满意度81.6%对照组肠道准备满意度70.3%LiuX,etal.Gut2014,63(1):125-30患者教育·卡通折页TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811患者教育·卡通折页TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811传统折页组文字指导卡通折页组新颖设计卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素肠道清洁剂PEG患者教育·病患领航员受过培训的病患领航员可以帮助患者度过肠镜检查的过程。他们可以给患者提供教导，解决肠镜检查的障碍，回顾肠镜检查的要点，同时保证陪同患者就诊。病患领航员的参与会提高患者依从性，同时提高医院肠镜检查利润。患者教育·病患领航员Cancer.2013February1;119(3):612-620.病患领航员（patientnavigator，PN）可以提高病人肠镜检查完成率，同时提高医院肠镜检查利润•肠道清洁方案的选择•肠道清洁药物的选择•优化患者教育•优化肠道清洁评价体系优化评价体系肠道残渣被尽量清除后，应对肠道准备工作进行评估。评估充分的肠道情况应作为常规工作。充分的肠道准备是指：肠道清洁达到做筛查和监视的标准。在所有医生参与前至少要达到85%的充分的肠道准备率。优化评价体系Ottawa•临床以液体残留量作为肠道清洁度的评价指标•不推荐该标准：因为镜检过程中会清洗粘膜和吸水USMSTF•若能够准确建议筛查的时间间隔，则认为准备充分•清洗粘膜和吸水后能够检查出大于5mm的病变•未经过验证，但是反应临床共识Boston•不考虑液体残留量•评分≥5，则仅有2%建议复查•更科学，推荐使用肠道准备充分性的评价标准演变总结1推荐使用分次方案进行肠道准备2PEG安全可靠，首推使用3肠道准备评价工作非常重要谢谢