急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病肿瘤血液科概念1急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增值所致的恶性血液病。2急性淋巴细胞性白血病（ＡＬＬ）是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为３～４岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为１．１～１．６∶１。分型按细胞大小（FAB、我国标准）①L1原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。③L3大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称BurKitt型。分型按细胞表型（WHO标准）①前体B--ALL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT^+。占ALL中80%~~85%。②前体T-ALL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系：CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TDT亦可阳性，占ALL中15%~~20%WHO将L3（BurKitt型）归入成熟B细胞肿瘤中白血病为小儿常见的血液系统的恶性肿瘤（占第一位）。儿童白血病具有两个特点：一是恶性程度高，病情发展迅速；二是对化学药物治疗很敏感，癌细胞容易杀灭，一般使用口服和静脉注射的方式进行化疗。造血干细胞移植治疗白血病取得很大的进展，但是由于手术费用昂贵。自体移植则需要大量的化疗和灭菌处理，虽然可以更彻底地消灭白血病细胞，但手术治疗风险较大。小儿急性淋巴细胞白血病治疗现状病因物理和化学因素体质因素病毒因素X线照射，经常接触苯、甲醛等化学物质；怀孕期间吸烟；接触杀虫剂除草剂；环境污染等某些病毒（人类T细胞白血病病毒）确可引起人类白血病。白血病不属于遗传性疾病，少数患儿染色体畸变白血病率高于正常人群。各种贴面板和各种密度板中含有甲醛、油漆中含有苯乙烯和部分大理石地面的辐射可能是罪魁祸首。预防家长必须防止药物、X射线和其它有害的放射线影响母体；让儿童在空气清闲时多做户外活动，以增强免疫能力；减少儿童在污染环境里的活动时间；房子装修6个月后再让儿童入住；儿童生病时一定到医院对症治疗，切忌家长擅自做主给孩子用药；儿童要少吃小食品（超量的防腐剂、铅、汞、钵等元素）；蔬菜瓜果一定要长时间浸泡后再食。诊断不规则发热，进行性面色苍白、衰弱、出血以皮肤、牙龈出血、鼻衄常见肝、脾、淋巴结肿大，可有骨骼疼痛白细胞可增多，减少或正常，血红蛋白或血小板下降，骨髓象异常表现治疗国际标准的VDLP方案：长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～3天。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，静脉滴注，第17～28天。泼尼松（Pred）30～40mg/(m2·d)，口服，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇10～14天，继续第2疗程。第1、3、5、7疗程使用以下方案：即VCR2mg，静脉注射，第1，8天。DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～2天。L-Asp12000u/(m2·d)，静脉滴注，第2、4、7、9、11、14天。Pred30～40mg/(m2·d)，口服，第1～14天。第2、4、6、8疗程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天。Ara-C300mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天。第9疗程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，静脉滴注，滴完后6小时肌内注射甲酰四氢叶酸钙15mg，q6h，共12次。使用本方案治疗前2天加用碱化，水化，保肝，利胆等措施。诱导缓解巩固治疗维持治疗常用药物有MTX20mg/m2，口服，每周1次。6-巯嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次。环磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5～7天。急性淋巴细胞白血病治疗进展大剂量化疗的应用，使得80％～85％的成人急性淋巴细胞白血病患者获得完全缓解。对于常规化疗失败的病人，异基因造血干细胞移植（AlloBMT）仍是主要治疗手段。靶向治疗是急淋又一新治疗途径。化疗由于大剂量化疗的应用，尤其是大剂量甲氨蝶呤（MTX）和阿糖胞苷（Ara－C）的使用，80％～85ALL患者得到完全缓解，长期无病生存率（DFS）达30％～40％；75％ALL患儿获治愈。诱导缓解方案中最常见的药物包括泼尼松、长春新碱、蒽环类药物（多为柔红霉素）及左旋门冬酰胺酶，同时还联合环磷酰胺、Ara－C（常规剂量或大剂量）、6巯基嘌呤或其他药物行早期强化治疗。地塞米松在脑脊液中浓度高，抗白血病作用强，因而在许多方案中代替泼尼松。MRCALL97／99研究结果显示，与泼尼松龙相比，接受地塞米松治疗的患者，中枢神经系统白血病复发率显著减低，3年DFS分别为87％对79％。前沿治疗手段干细胞移植靶向治疗靶向治疗还有？预后国外报道70%-75%的急性淋巴性白血病（标危）患者生存期达5年以上，国内几个大城市的医院经规则治疗，70-80%的患者可以长期生存，达到国际水平。对化疗效果欠佳的高危病人可采取异基因造血干细胞移植，使病情持续完全缓解，生存期延长。部分生存的患儿存在智力、性腺功能问题，改善生存质量成了急需研究的目标。自然病程较短，但经积极治疗后，生存期可显著延长小兒白血病，以化學治療為主，倘有復發者再進行骨髓移植。十年存活率可在七成以上，可以說許多病例已被治癒。儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解巩固治疗，庇护所预防，早期强化治疗及维持治疗白血病的患儿的护理基础：要注意观察、对症急性淋巴细胞白血病（ALL）的全方位护理护理预防感染•感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低，应用化疗药物的主要副作用是对骨髓的抑制，导致中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能下降。粒细胞减少或缺乏、免疫功能下降是发生感染的危险因素。最常见的是呼吸道感染。保护性隔离发现感染无菌操作4白血病患儿应与其它病种患儿分室居住。避免交叉感染。病室环境清洁、空气流通，每日应进行紫外光照射，限制探视者的人数及次数，探视者进入病室戴口罩。粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室。密切监测体温、血象变化。检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理。体温超过38.5℃时，遵医嘱抽取血培养。医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换，以免造成医源性感染。指导患儿饭前便后洗手。基础护理•1、休息急性白血病患儿在疾病早期有乏力、贫血、血小板低时需卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。对长期卧床者，应注意加强皮肤护理，定期更换体位、预防褥疮发生。2、口腔护理保持口腔清洁卫生，晨起、睡前用软毛刷刷牙或用棉球轻轻擦洗口腔，避免出血及损伤。进食后嘱患儿用生理盐水漱口。口腔粘膜炎发生后，遵医嘱每日给予口腔护理2～3次，根据口腔PH值及具体情况选用碳酸氢钠、过氧化氢、灭滴灵等交替漱口。遵医嘱用制霉菌素鱼肝油、金霉素鱼肝油、金因肽、扶剂复等涂口腔，涂药前应先轻轻除去坏死组织，反复冲洗再将药膏涂抹患处。当口腔出现假膜时，应用双氧水漱口，不可强行撕拉，以免发生出血和感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。口腔溃疡疼痛时可用2％利多卡因喷雾，或加入漱口水中含漱止痛。•护理人员应密切观察患儿口腔情况，注意有无口腔黏膜颜色改变、充血、破溃等情况，详细记录口腔黏膜破损程度、范围及治疗护理后的反应。基础护理3、外阴、肛周护理注意个人卫生，勤换内衣裤，每日清洁皮肤有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。女性患儿要注意经期卫生。协助患儿多饮水，每日晨起饮温开水，可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。每次便后用柔软的便纸，用清水清洁肛周皮肤，以免损伤皮肤。对患儿进行健康宣教，避免搔抓皮肤。护士每日评估患儿肛周皮肤的颜色及状况。在应用可引起粘膜损伤的化疗药期间，给予患儿硼酸粉坐浴，预防感染。如肛周皮肤发生破溃，应遵医嘱给予肛周护理，清洁肛周皮肤后，给予神灯照射20分钟后用制霉菌素鱼肝油、金霉素鱼肝油、金因肽等涂肛周皮肤，也可选用雷夫诺尔湿敷。如果形成肛周脓肿，应请外科医生行切开引流，术后要注意观察伤口情况。出血的预防与护理1、健康宣教：让患儿不要剧烈运动，减少磕碰，避免外伤。病室内不留水果刀等可引起患儿损伤的利器。经常修剪指甲，不要挖耳、鼻，禁剔牙。每日用石蜡油棉签湿润鼻腔两次，防止鼻腔黏膜干燥出血。避免应用阿斯匹林或含阿斯匹林的药品，非类固醇类药物、抗凝药。出血的预防与护理2、观察生命体征变化及皮肤黏膜情况：对有出血倾向的病人要注意观察有无新鲜出血点、鼻腔、牙龈出血等。对女患儿应注意有无月经过多和非月经性阴道出血。观察尿、粪、呕吐物的颜色有无异常，注意有无突然剧烈头痛、呕吐伴视物模糊等颅内压升高的表现。如发现异常应详细记录。•3、出血的处理：血小板低于20×109/L时，尽量避免肌内注射，不可避免时应在注射后用无菌棉球压迫针眼3～5分钟。静脉注射、骨穿后压迫注射部位10～15min。鼻腔少量出血时可用头部冷敷、肾上腺素棉球填塞压迫止血，出血较多时可用凡士林纱条填塞，填塞物留置时间不应超过72小时，填塞后要注意观察止血效果。牙龈出血可用冷盐水含漱，或用无菌纱布、明胶海绵压迫出血。消化道出血易引起失血性休克，应密切监测血压、心率、呼吸，迅速建立双静脉通路，保证液体输入的液量及速度。对于颅内出血病人还要注意观察神志、瞳孔变化。要保持安静、绝对卧床、避免搬动。准备好各种抢救物品、药品，积极配合医生进行抢救。用药期间的护理•化疗是儿童急性淋巴细胞白血病最主要的治疗手段，大剂量联合化疗可以提高白血病患儿的缓解率、延长生存期。然而大剂量化疗药物也给患儿带来了一定的毒副作用，预防、减轻化疗副作用是我们努力的方向。1、熟悉化疗药物的毒副作用及注意事项，密切观察药物的毒性反应长春新碱可引起周围神经炎，药物渗漏会引起局部疼痛、红肿及组织坏死。应观察患儿有无四肢感觉障碍，手足麻木感，给药时要确保针头在血管内，边推药边抽回血，防止药物外渗；环磷酰胺可引起脱发、出血性膀胱炎，应给予水化碱化，并嘱患儿多饮水，详细记录出入量，促使代谢产物尽快排出体外，减少对脏器的毒性。用药期间的护理•大剂量环磷酰胺在治疗前和治疗中遵医嘱给予美司那解救；蒽环类药物的主要副作用是心脏毒性，包括急性心肌损伤和慢性心功能损害。用药速度宜慢，在用药期间要监测心率（律），并定期复查心电图；急性胰腺炎是左旋门冬酰胺酶最严重的不良反应之一。它还可以引起过敏反应，因此在使用之前必须做过敏试验，若皮试阳性，应在密切监测下给予脱敏治疗，如仍有过敏反应，应立即停药；甲氨蝶呤可引起口腔、肛周黏膜溃疡，应加强口腔、肛周皮肤的护理，水化碱化，以减轻药物对粘膜的毒性刺激。遵医嘱按时按量予四氢叶酸钙拮抗，以减少毒副反应。准时抽取甲氨蝶呤血浓度。甲氨蝶呤静脉滴注时需注意用黑纸包裹，使用避光输液器，以免药物分解。用药期间的护理•2、掌握化疗方案、给药途径，给药时间化疗药物有口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、鞘内注射等给药途径。给药前一定要反复核对剂量、方法、途径，避免差错。化疗药物以静脉途径给药多见，并有严格的给药时间、维持时间、解救时间，应准确计算液量，使用输液泵控制液速，合理安排输液顺序，每班次详细记录输入液体的量、时间及剩余液体量，并要注意观察输液泵运转情况，防止输液管道扭曲、打折，如输液泵报警，要及时查找原因，立即处理。做好床头交接班，保证药物准确、按时按量输入。强的松、地塞米松等激素类药物多为口服给药，部分患儿因为害怕出现柯兴氏症等不良反应会将药物暗地丢弃，这样会严重影响治疗效果，因此护士在发药时一定要看到患儿把药服下后方可离去。3、为防止胃肠道反应可在化疗前30min使用止吐药，在化疗过程中密切观察患儿胃肠道反应情况。患儿不能进