内科冠心病病历

山阳县晨辉医院入院记录住院病区：内科住院号：5033姓名:许兆记性别:男出生日期:1945-06-30年龄:67岁婚姻状况:已婚职业:农民出生地:陕西省山阳县民族:汉国籍:中国身份证：612525194506304318工作单位及地址：无单位电话：[phone]户口地址：山阳县宽坪镇河口村家庭邮编726400单位邮编726400联系人：许兆记关系：本人地址：山阳县宽坪镇河口村联系人电话：[phone]入院日期时间2012-04-03病历书写日期时间2012-04-03特殊生理------特殊工种------特殊治疗-----病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：胸闷、心慌、气短3月，加重7天现病史：患者于3月前自感心前区不适，到县级医院就诊，诊断为：肺心病，当时按肺心病治疗，有所好转，随后长期西药及中药口服治疗，病情平稳，近一周天来，胸闷，心慌，气短加重，为求进一步治疗，于2012年04月03日前来我院就诊，门诊以“肺心病”收住院，患者自发病以来神志清，精神差，无头痛，头晕，无粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，下肢无水肿，无恶心，呕吐，食欲不佳，大便如常，小便困难。既往史：既往体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染性病史。否认药物过敏及食物中毒史，有粉尘接触史4年，否认外伤手术史，否认有输血及血制品史。预防接种史不详。个人史：生居本地，无疫区接触及外地久居史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄婚配，配偶体质一般生育史：婚后育1子1女，均体健家族史：父母已故，否认家族中遗传有遗传病史。入院查体体温:34.8℃呼吸:20次/分心率:110次/分血压:100/60mmhg患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。眼球活动自如，对光反应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界向不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L心电图：异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病B超示：前列腺肥大入院诊断：1.慢性肺源性心脏病2.前列腺肥大住院医师：主治医师：第2页第2页病程记录一姓名：许兆记性别：男年龄:67岁床号：518床住院号：50332012-04-03-11:30首次病程记录患者：许兆记、男、67岁、农民。以“胸闷、心慌、气短3月，加重7天”之主诉入院。入院查体：体温:34.8℃呼吸:20次/分心率:110次/分血压:100/60mmhg,患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为3毫米。眼球活动自如，对光反应灵敏。耳廓对称无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，双耳后乳头区无窦道及压痛，鼻翼无煽动，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛，口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部不红，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率110次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，脊柱生理弯曲无畸形，活动自如，各棘突间无压痛，四肢对称无畸形、活动自如，骨盆挤压及分离试验阴性，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L，心电图：窦性心律:异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病，B超示：前列腺肥大，入院诊断：肺心病。入院后完善相关检查并给予抗炎止咳平喘化痰，纠正心律失常，改善微循环等对症治疗，严密观察患者生命体征及病情变化。医师：2012.04.04.8:30科主任张尤臣查房记录今日随科主任张尤臣副主任医师查房，科主任张尤臣详细询问患者病情。查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，强弱不等，心律绝对不齐，心率112次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：WBC7.0×109/LRBC3.76×1012/LHGB125g/L，心电图：窦性心律:窦性心律:异位心率，心率135次/分，心电轴右偏1.房颤伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代偿性肺气肿，肺心病。B超示：前列腺肥大，同意目前诊断及明确依据，同前治疗并完善相关常规检查，严密观察患者生命体征及病情变化，遵医嘱执行。医师：2012.04.05.08:30今日查房患者自述胸闷、心慌好转、气短同前，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继续观察，治疗同前。医师：第1页程记录二姓名：许兆记性别：男年龄:67岁床号：518床住院号：50332012.04.06.08:30今日查房患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。昨日复查心电图，窦性心律68次/分，房颤消失，继续观察，治疗同前。医师：2012.04.07.09:30科主任张尤臣查房记录今日随科主任张尤臣副主任医师查房，患者自述胸闷、心慌，气短好转，查体：生命体征平稳，扁桃体不大，胸廓左右对称，双侧呼吸动度一致。未触及语颤及语音无增强，双肺叩诊浊音，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜磨察音。心前区无隆起，心界不大、心尖搏动无弥散，心音遥远，心率74次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，患者及家属于今日要求出院，科主任张尤臣查看病人后示：可以出院，嘱：1.注意休息2.院外继续药物治疗3.定期复查，随诊。医师：第2页